La apendicitis aguda es una de esas enfermedades que, aunque aparentemente sencilla en su planteamiento, desafía al clínico y al ecografista a diario. Cuando un paciente llega con dolor abdominal, náuseas y cierta inquietud, la ecografía se convierte en una herramienta accesible, no invasiva y dinámica que puede resolver dudas críticas en minutos. Pero la ecografía abdominal es también un arte: requiere técnica, atención a los detalles y la capacidad de reconocer signos que, a primera vista, parecen simpáticos términos de un libro —como «Kokarde» o «target sign»— pero que en la práctica significan la diferencia entre un diagnóstico temprano y una evolución hacia complicaciones. En este artículo quiero llevarte paso a paso por el fascinante mundo de los hallazgos ecográficos en apendicitis, explicar qué significan realmente esos signos, cómo identificarlos correctamente, qué limitaciones debes tener en cuenta y cómo integrar la ecografía en la decisión clínica.
Por qué la ecografía importa en el diagnóstico de apendicitis
La ecografía abdominal, y en especial la técnica de compresión en el cuadrante inferior derecho, es frecuentemente la primera prueba de imagen que se solicita cuando se sospecha apendicitis, sobre todo en niños, embarazadas y pacientes jóvenes. ¿Por qué? Porque no expone a radiación, es portátil, permite evaluación dinámica y puede realizarse en la cabecera con interacción directa entre el técnico o el médico y el paciente. Pero su efectividad depende de dos pilares: la calidad técnica (transductor, frecuencia, compresión) y la experiencia del operador. Muchos estudios y guías recomiendan la ecografía como primer escalón diagnóstico, complementada por TC o RM si la imagen es indeterminada o el cuadro clínico lo exige. Más allá de la decisión, lo que realmente captura la mirada del ecografista son los signos ecográficos clásicos: el apéndice tubular no compresible de diámetro aumentado, la pared engrosada y el «target sign» —o «Kokarde»— que describen la estructura en corte transversal y que muchas veces confirman la sospecha clínica.
Técnica ecográfica: cómo preparar el examen para detectar la «Kokarde» y el «target sign»
La técnica es la base de un buen examen. Antes de comenzar, el paciente debe estar cómodo; a menudo ayudará pedirle que evacúe la vejiga si está muy llena. El transductor ideal para un adolescente o adulto delgado es un lineal de alta frecuencia (7–12 MHz) que proporciona resolución superficial excelente; en pacientes obesos o cuando la apéndice está más profunda, un transductor curvo de menor frecuencia (3–5 MHz) puede ser necesario para penetración. La compresión graduada es esencial: se coloca el transductor sobre la fosa ilíaca derecha y se aplica presión firme pero tolerable; la compresión desplaza gas intestinal y facilita la identificación de estructuras. La movilización del paciente (decúbito lateral izquierdo, rotación del tronco) y pediraciones respiratorias tranquilas ayudan a localizar un apéndice no convencional. Registrar imágenes en eje largo y eje corto es imprescindible: el corte transversal puede mostrar el «target sign» o «Kokarde», mientras que el corte longitudinal demuestra la extensión del apéndice, su compresibilidad y la presencia de apendicolitos.
Pasos prácticos para optimizar la búsqueda
- Empezar con el transductor lineal si la composición corporal lo permite; cambiar a curvo según necesidad.
- Usar compresión progresiva para desplazar gas y detectar estructuras tubularizadas.
- Explorar desde el punto de McBurney hacia la fosa ilíaca derecha y hacia la región pélvica.
- Documentar eje largo y eje corto, y utilizar Doppler color para valorar la vascularización de la pared apendicular.
- Comparar con el ciego y buscar signos adjuntos: grasa hiperecoica, líquido periappendicular, apendicolito.
El apéndice normal versus el apendicitis: los criterios ecográficos clave
Distinguir un apéndice sano de uno inflamado implica observar varios elementos en conjunto, no un único signo aislado. El apéndice normal suele ser un tubo colapsable, difícil de seguir completamente y con diámetro exterior por debajo de 6 mm en la mayoría de las series. Un apéndice inflamado típicamente se presenta como un órgano tubular no compresible con un diámetro exterior aumentado (clásicamente >6 mm, aunque algunos autores usan >7 mm), pared engrosada, y alrededor un infiltrado de grasa hiperecoica que refleja inflamación periappendicular. El «Kokarde» o «target sign» aparece cuando el corte transversal muestra anillos concéntricos alternantes: una zona central menos ecogénica (a menudo el lumen con líquido o contenido) rodeada por una pared hipoecogénica y una capa externa más ecogénica. Ese patrón recuerda a una diana o a una «kokarde» (cocarde) en alemán; muchos ecografistas usan ambos términos —»target sign» y «Kokarde»— indistintamente.
Descripción de hallazgos y significado clínico
La presencia de varios de los siguientes elementos aumenta la probabilidad de apendicitis:
- Diámetro exterior aumentado (>6 mm) en eje corto.
- Imágenes en corte transversal con anillos concéntricos: «target sign» o «Kokarde».
- No compresibilidad al aplicar presión sobre la fosa ilíaca derecha.
- Pared apendicular engrosada y bien definida.
- Hiperecogenicidad de la grasa periappendicular (indicando inflamación grasa).
- Presencia de líquido libre periappendicular o absceso.
- Ecografía Doppler que muestra hiperemia mural (aumento de flujo).
- Visualización de un apendicolito ecogénico con sombra acústica.
Tabla resumen de criterios ecográficos y su interpretación
| Criterio ecográfico | Descripción | Interpretación clínica |
|---|---|---|
| Diámetro externo >6 mm | Medición en corte trasversal del apéndice | Fuerte indicio de apendicitis, especialmente si no es compresible |
| No compresibilidad | El apéndice no colapsa al aplicar compresión | Sugiere inflamación y edema mural |
| «Kokarde» / «target sign» | Anillos concéntricos hiperecogénicos e hipoecogénicos en corte transversal | Signo típico de apendicitis; aumenta la certeza diagnóstica |
| Grasa hiperecoica periappendicular | Aumento de la ecogenicidad de la grasa alrededor del apéndice | Inflamación local; correlaciona con dolor y sensibilidad |
| Apendicolito | Estructura ecogénica con sombra acústica | Asocia riesgo de obstrucción e inflamación; aumenta especificidad |
| Doppler: hiperemia mural | Aumento de flujo en la pared del apéndice | Signo inflamatorio activo; útil para distinguir de apendicitis crónica |
| Líquido periappendicular/absceso | Colección anecoica o compleja alrededor del apéndice | Complicación de apendicitis; requiere manejo urgente y posible drenaje |
El «Kokarde» y el «target sign»: qué son y cómo interpretarlos
Cuando hablo del «Kokarde» o «target sign» quiero que te imagines la imagen que se obtiene en el corte transversal de una estructura tubular cuyo lumen está rodeado por capas de pared con distinta ecogenicidad. Esa imagen en anillos recuerda a una “diana” o a una «kokarde» militar, y en ecografía abdominal es uno de los signos más llamativos de apendicitis. Sin embargo, como toda imagen, no es infalible: puede aparecer en otras patologías (por ejemplo, intestino inflamado en Crohn o un terminal ileitis) y a veces el apéndice inflamado no muestra de forma clara el patrón clásico. Por eso es importante valorar el signo en el contexto de los demás criterios.
Elementos que conforman el «target sign»
- Lumen central: puede contener fluido o material ecogénico y aparecer hipoecogénico o anecoico.
- Pared mucosa y submucosa: puede ser hipoecoica cuando hay edema.
- Capa muscular y serosa: puede aparecer más ecogénica, formando un anillo externo claro.
- Grasa periappendicular: aumenta la ecogenicidad alrededor y resalta el signo en el corte transversal.
Errores frecuentes al interpretar la «Kokarde»
Es fácil enamorarse del aspecto «bonito» de la diana y suponer que lo que se ve es definitivo. Sin embargo, hay trampas: nódulos linfáticos mesentéricos, asas de intestino en corte transversal inflamada, o incluso un ciego parcialmente plegado pueden simular una «kokarde». Además, la técnica inadecuada, gas intestinal superpuesto o transductores poco adecuados pueden deformar la imagen.
Por eso siempre hay que complementar el hallazgo con la evaluación longitudinal (para confirmar que se trata de una estructura tubular), la compresibilidad, la comparación del diámetro y la búsqueda de otros signos inflamatorios asociados.
Uso del Doppler y hallazgos que refuerzan el diagnóstico
El Doppler color o power Doppler amplía la información: una pared apendicular con aumento del flujo vascular es un indicador de proceso inflamatorio activo. La hiperemia mural suele acompañar a la apendicitis aguda; en contraste, un apéndice crónicamente obliterado o fibrosado puede mostrar ausencia de flujo. No obstante, la interpretación del Doppler también exige cautela: el ajuste inadecuado del equipo puede tanto enmascarar flujo real como producir artefactos.
Cómo optimizar el Doppler
- Bajar la escala de velocidad y aumentar la ganancia de Doppler para captar flujos lentos.
- Utilizar power Doppler si se sospechan flujos de baja velocidad.
- Comparar con órganos adyacentes y con el ciego para detectar aumento relativo del flujo.
- Documentar imágenes en reposo y con respiración, evitando presión excesiva que reduzca la perfusión.
Dónde fracasa la ecografía: limitaciones, falsos negativos y falsos positivos
La ecografía no es perfecta. Su sensibilidad es variable y depende en gran medida de la experiencia del operador y las condiciones del paciente. En pacientes obesos, en quienes el apéndice es retrocecal o pélvico, o cuando hay mucho gas intestinal, la visualización puede ser muy difícil. Un apéndice abscedado o con perforación puede mostrar imágenes atípicas o desplazarse lejos del punto de dolor clásico. También existen falsos positivos: una masa ileocecal inflamatoria, diverticulitis cecal o un órgano pélvico inflamado en mujeres puede simular apendicitis. Por ello, el resultado ecográfico debe integrarse siempre con la clínica y, cuando exista duda, completarse con TC o RM.
Situaciones clínicas que requieren imagen complementaria
- Exploración ecográfica no concluyente y alta sospecha clínica: TC o RM según situación (embarazo → RM/eco; no embarazada → TC).
- Signos de complicación: sospecha de absceso, perforación o peritonitis generalizada → TC con contraste.
- Poblaciones donde la ecografía tiene menor rendimiento: obesidad mórbida, anatomías variantes profundas.
- Necesidad de evaluación precisa para planificación quirúrgica en apendicitis complicada.
Particularidades en pediatría y en la mujer en edad fértil
En niños, la ecografía es la prueba de elección por evitar radiación. Los niños suelen tener apéndices más superficiales y mejor visualizables con transductores lineales. Sin embargo, la cooperación puede ser limitada y en los lactantes o niños pequeños la técnica exige experiencia. En mujeres en edad fértil, es imprescindible distinguir la patología apendicular de la ginecológica: torsión ovárica, enfermedad inflamatoria pélvica, quistes hemorrágicos, y embarazos ectópicos pueden presentar imágenes que se superponen con apendicitis. Un examen ecográfico transvaginal puede ser complementario y la colaboración con el equipo ginecológico es clave.
Recomendaciones prácticas para estos grupos
- Niños: usar transductor de alta frecuencia, paciencia para la compresión gradual, y si es posible realizar la exploración con los padres presentes para disminuir ansiedad.
- Mujeres en edad fértil: realizar también estudio ginecológico (transvaginal si indicado) y correlacionar pruebas de embarazo antes de considerar TC.
- Embarazo: la ecografía y la RM son las opciones prioritarias; evitar TC salvo que sea indispensable para manejo urgente.
Hallazgos ecográficos menos frecuentes pero importantes
Además del «target sign» clásico, la ecografía puede mostrar otras imágenes que indican gravedad o etiologías alternativas. Un apendicolito visible con sombra acústica aumenta la especificidad para apendicitis obstructiva; el líquido libre en cantidad importante puede sugerir perforación; la presencia de colecciones con contenido complejo es indicativa de absceso; la discontinuidad de la pared apendicular o gas intramural son hallazgos raros pero que señalan perforación ya instaurada. Reconocer estas variantes cambia el manejo: el paciente puede requerir antibioterapia dirigida, drenaje percutáneo o intervención quirúrgica urgente.
Lista de signos de complicación a buscar
- Apendicolito grande asociado a obstrucción.
- Líquido libre abundante o difuso → sospecha de perforación.
- Absceso periappendicular → colección compleja con septos.
- Enfisema o gas extraluminal → perforación con infección por gérmenes productores de gas.
- Fístulas o adherencias visibles → complicación crónica o recurrente.
Cómo redactar un informe ecográfico útil para el cirujano
Un buen informe es claro, estructurado y orienta la toma de decisiones. Debe incluir técnica empleada, transductores, planos estudiados, descripción detallada del apéndice (diámetro, compresibilidad, pared, lumen), presencia o ausencia de «Kokarde»/»target sign», hallazgos periappendiculares (grasa, líquido, absceso), presencia de apendicolito y valoración Doppler. Además, es útil ofrecer una impresión diagnóstica con grado de certeza (probable, compatible, indeterminado) y recomendaciones: observación clínica, tratamiento antibiótico, TC/RM complementaria o consulta quirúrgica urgente.
Ejemplo esquemático de informe
| Sección | Contenido sugerido |
|---|---|
| Técnica | Transductor lineal 10 MHz y curvo 5 MHz; compresión graduada y Doppler color. |
| Hallazgos | Apéndice visible en fosa ilíaca derecha, diámetro exterior 8 mm, no compresible, pared engrosada, «Kokarde» en corte transversal, grasa periappendicular hiperecoica, ligero aumento de flujo en Doppler; sin colección abscedada |
| Impresión | Hallazgos ecográficos compatibles con apendicitis aguda no complicada. Correlacionar con clínica y laboratorio; considerar tratamiento quirúrgico. Si clínica atípica, realizar TC/RM. |
Algoritmo práctico: cuándo confiar en la ecografía y cuándo derivar a otra prueba
La decisión clínica no depende solo de la ecografía sino de la integración con la historia, la exploración y la analítica. Un algoritmo sencillo y pragmático puede ayudar: si la ecografía es claramente positiva (apéndice visualizado con criterios clásicos), la probabilidad de apendicitis es alta y la consulta quirúrgica está indicada; si la ecografía es negativa pero la sospecha clínica es baja, puede optarse por observación y reevaluación; si la ecografía no visualiza el apéndice y la sospecha clínica es moderada o alta, se debe realizar TC o RM según el grupo de paciente; si hay signos de complicación ecográfica, proceder según gravedad (antibióticos, drenaje, cirugía).
Algoritmo simplificado
- Sospecha clínica de apendicitis → ecografía inicial (niños, embarazadas, jóvenes).
- Ecografía positiva con «target sign» y otros criterios → derivar a cirugía.
- Ecografía negativa y clínica baja → observación y reevaluación.
- Ecografía no concluyente y clínica moderada/alta → TC/RM.
- Signos de complicación en ecografía → manejo urgente y posible TC para planificación.
Pautas de aprendizaje y entrenamiento para ecografistas
La habilidad para detectar el apéndice y reconocer la «Kokarde» mejora con la práctica deliberada. Los ecografistas en formación deben realizar exploraciones supervisadas, revisar casos confirmados quirúrgicamente y practicar tanto técnica como interpretación. El feedback estructurado tras cirugías y correlación con imágenes de TC o RM cuando estén disponibles acelera el aprendizaje. Además, la adquisición de un protocolo estandarizado en la sala que incluya pasos, ajustes de transductor y registro de imágenes mejora la reproducibilidad.
Consejos pedagógicos
- Realizar al menos 50–100 exámenes supervisados para alcanzar competencia inicial.
- Revisar estudios de casos con resultados quirúrgicos conocidos para aprender patrones.
- Participar en sesiones multidisciplinares con cirugía y radiología para discusión de casos complejos.
- Usar simuladores o modelos anatómicos cuando sea posible para practicar técnica.
Resumen de fuerzas y debilidades: cuándo la ecografía brilla
La ecografía es excelente en pacientes pediátricos, en la identificación temprana de apendicitis con signos clásicos (Kokarde/target sign) y en la evaluación dinámica a la cabecera. Es accesible, segura y orientadora. Sus debilidades —dependencia del operador, limitaciones en pacientes obesos o con gas, y la posibilidad de resultados indeterminados— son importantes pero manejables si se sigue una estrategia diagnóstica coherente que recurra a TC o RM cuando sea necesario.
Tabla comparativa rápida: ecografía vs TC vs RM
| Modalidad | Ventajas | Limitaciones |
|---|---|---|
| Ecografía | Sin radiación, portátil, evaluación dinámica, buena en niños y embarazadas | Operador-dependiente, limitada por gas/obesidad, sensibilidad variable |
| Tomografía computarizada (TC) | Alta sensibilidad y especificidad, excelente para complicaciones | Radiación ionizante, menos accesible en urgencias pediátricas/embarazo |
| Resonancia magnética (RM) | Sin radiación, buena alternativa en embarazo y pacientes jóvenes | Disponibilidad limitada, mayor tiempo de exploración, necesidad de cooperación |
Perspectivas futuras y desarrollos tecnológicos
La ecografía sigue evolucionando: transductores de mayor resolución, software de mejora de imagen, elastografía y la inteligencia artificial (IA) prometen aumentar la detectabilidad del apéndice y reducir la variabilidad entre operadores. Los algoritmos de IA que señalan zonas de interés y cuantifican parámetros automáticos podrían ayudar especialmente a ecografistas menos experimentados. Además, la tele-ecografía y las plataformas de revisión remota facilitan la consulta en centros con menos experiencia. Aun así, la tecnología no reemplaza la clínica; la combinación de buena técnica, juicio clínico y ayudas tecnológicas será la clave.
Recomendaciones prácticas finales para el día a día
Si hay algo práctico que te puedas llevar de este recorrido es lo siguiente: utiliza la ecografía como primer escalón en poblaciones donde es apropiada; busca sistemáticamente el apéndice en eje largo y corto; interpreta la «Kokarde» o «target sign» en conjunto con el diámetro, la compresibilidad y la inflamación grasa; emplea Doppler para evaluar hiperemia; documenta con imágenes y redacta informes claros que orienten al cirujano; y no dudes en recurrir a TC o RM cuando la imagen sea indeterminada o cuando sospeches complicación. Con práctica y atención, la ecografía puede transformar la incertidumbre clínica en una decisión terapéutica rápida y segura.
Conclusión
La identificación y correcta interpretación de los hallazgos ecográficos en apendicitis —especialmente la «Kokarde» o «target sign» junto con el diámetro aumentado, la no compresibilidad y los signos periappendiculares— constituyen una herramienta poderosa en manos de un ecografista entrenado; la clave está en una técnica minuciosa, la integración clínica y el uso juicioso de técnicas complementarias cuando la ecografía sea insuficiente, de modo que el paciente reciba un diagnóstico rápido y un tratamiento adecuado.
