Radiology Corner: Cómo identificar la apendicitis en una tomografía computarizada

La apendicitis sigue siendo una de las emergencias abdominales más frecuentes y, aunque la clínica y la exploración física son esenciales, la tomografía computarizada (TC) se ha consolidado como una herramienta decisiva para confirmar el diagnóstico, valorar complicaciones y guiar el manejo. En este artículo voy a acompañarte por un recorrido práctico y conversacional sobre cómo identificar la apendicitis en una TC, qué signos buscar, cómo diferenciar procesos que la simulan y cómo elaborar un informe útil y claro para el equipo clínico. Me dirigiré tanto a radiólogos en formación, técnicos y médicos de urgencias; la intención es ofrecer una guía clara, humana y basada en la práctica cotidiana, donde la imagen se conecta con el paciente detrás de la sala de escáner.

Introducción: por qué la TC es clave en la apendicitis

La decisión de operar o no a un paciente con dolor abdominal depende de una conjunción de historia clínica, exploración y pruebas complementarias, y la TC aporta una visión anatómica precisa que muchas veces resuelve la incertidumbre. Hoy en día, la disponibilidad de TC multidetector, los protocolos con contraste intravenoso y la posibilidad de reconstrucciones multiplanares permiten evaluar con gran detalle un apéndice inflamado, detectar un absceso, perforación o variantes anatómicas que alteran la presentación clínica. También es cierto que no toda sospecha necesita una TC; la ecografía sigue siendo útil en poblaciones seleccionadas. Sin embargo, cuando la presentación clínica es atípica, cuando la ecografía es no concluyente o en pacientes adultos con comorbilidades, la TC ofrece una seguridad diagnóstica muy alta.

La imagen no sustituye al clínico, pero reduce la tasa de apendicectomías negativas y permite planificar tratamientos conservadores cuando procede. Además, la TC es determinante para identificar complicaciones que cambian el abordaje: desde una colección abscedada hasta peritonitis generalizada. Por eso, entender los hallazgos característicos y los matices de la interpretación es fundamental para el equipo de urgencias y radiología.

Fisiopatología y contexto clínico: conectar imagen y síntoma

Para interpretar correctamente una TC es útil recordar brevemente la fisiopatología. La apendicitis suele comenzar por una obstrucción de la luz apendicular (por fecalito, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños o tumor), que provoca sobrepresión, isquemia de la pared y, en ausencia de tratamiento, progresión a inflamación transmural, perforación y lesión periapendicular. Este proceso se traduce en signos radiológicos directos —un apéndice dilatado con pared engrosada— y signos indirectos —grasa periapendicular estriada, líquido libre local y adenopatías regionales—. La correlación clínica es esencial: el comienzo de dolor periumbilical seguido de migración a fosa ilíaca derecha, náuseas, fiebre y leucocitosis es la presentación clásica, pero existan presentaciones atípicas, especialmente en ancianos, embarazadas y pacientes con apéndice en posición retrocecal o pélvica.

En la práctica, la TC se solicita cuando el cuadro es dudoso o cuando la confirmación cambiará la conducta terapéutica. Una historia clínica precisa (inicio, migración del dolor, asociación con vómitos o fiebre, antecedentes quirúrgicos) y datos analíticos (PCR, leucocitos) guían la interpretación de la imagen. Un hallazgo sutil en TC puede cobrar relevancia o no dependiendo de este contexto.

Protocolo de imagen: cómo planificar la TC para apendicitis

Aunque no pretendo dictar protocolos rígidos, es útil describir parámetros que suelen proporcionar imágenes diagnósticas de calidad. En pacientes adultos con sospecha de apendicitis, la TC abdominopélvica con contraste intravenoso es la opción más utilizada por su sensibilidad y especificidad. Se suelen adquirir cortes del abdomen y pelvis con reconstrucciones multiplanares (sagital y coronal) que facilitan la visualización del apéndice en sus diferentes orientaciones. En pacientes jóvenes o embarazadas, se prioriza la ecografía y, si es necesario, la resonancia magnética para evitar radiación cuando es posible.

Los aspectos técnicos a valorar incluyen: resolución espacial adecuada (cortes finos), uso de contraste intravenoso para valorar realce de la pared apendicular y detectar abscesos; reconstrucciones multiplanares para seguir el trayecto del apéndice; cuando hay posibilidad de fecalito se valora la ventana ósea o pulmonar. La modalidad y el protocolo deben adaptarse al paciente (alergias, función renal, edad) y siempre documentar si la TC fue con o sin contraste y qué fases se utilizaron.

Signos directos de apendicitis en la TC

Los signos directos describen cambios que afectan al apéndice en sí. Son los más útiles para elevar o descartar el diagnóstico cuando se interpretan correctamente. A continuación explico los más relevantes y cómo reconocerlos de forma práctica.

El signo más clásico es la dilatación del apéndice por encima de un diámetro umbral (frecuentemente >6 mm). Un apéndice no comprimible, de diámetro aumentado, con pared engrosada y pérdida de la transición mural es altamente suggestivo de apendicitis. El realce mucoso o mural tras contraste refuerza la sospecha. Otro hallazgo directo es la presencia de un fecalito intraluminal hiperdenso: su visualización dentro de un apéndice dilatado y con signos inflamatorios periféricos aumenta la probabilidad de apendicitis obstructiva.

Es importante recordar que el criterio numérico (por ejemplo, >6 mm) debe interpretarse en contexto: un apéndice distensible por gas puede ser mayor sin inflamación, y variaciones anatómicas pueden alterar la medida. Por eso la combinación de diámetro aumentado con signos inflamatorios periapendiculares logra la mejor precisión diagnóstica.

Lista de signos directos

• Diámetro apendicular aumentado (>6 mm como referencia).
• Pared apendicular engrosada y realce con contraste.
• Fecalito intraluminal hiperdenso.
• Pérdida de la compresibilidad o lumen obliterado.
• Contenido intraluminal con niveles de líquido en casos de obstrucción avanzada.

Tabla comparativa de signos directos

Signos indirectos y hallazgos complicados

Los signos indirectos son igualmente importantes: describen la respuesta del tejido periapendicular a la inflamación. La grasa periapendicular estriada es un hallazgo frecuente y con gran valor diagnóstico cuando aparece junto con un apéndice sospechoso. Es la representación tomográfica de la reacción inflamatoria de la grasa, y suele verse como líneas densas o cambios de atenuación en la grasa circundante.

Otro signo indirecto es la presencia de líquido libre focal en la zona ilíaca derecha o pequeñas colecciones que sugieren formación de absceso. La adenopatía regional y el engrosamiento adyacente del ciego o del íleon terminal pueden acompañar la inflamación. En etapas avanzadas, la perforación se manifiesta con aire extraluminal o una colección con burbujas de gas.

En la TC también se valoran los cambios en estructuras vecinas: derrame pleural en el hemitórax derecho en casos de inflamación intensa, inflamación pélvica si el apéndice es pélvico, o afectación del retroperitoneo si el apéndice es retrocecal.

Lista de signos indirectos y de complicación

• Grasa periapendicular estriada y aumentada de atenuación.
• Pequeño líquido libre local o colección abscedada.
• Adenopatías mesentéricas cercanas.
• Aire extraluminal o burbujas de gas en colecciones (sugerente de perforación).
• Engrosamiento o realce del ciego o íleon adyacente.

Diferenciales y mimickers en TC

Una lectura atenta es crucial porque hay numerosas entidades que pueden simular apendicitis o coexistir con ella. Entre los diagnósticos diferenciales más comunes se encuentran la enfermedad inflamatoria pélvica, diverticulitis del ciego, linfadenitis mesentérica, colitis de colon derecho, colecistitis atípica con dolor referido, urólitos con cólico ureteral bajo y procesos ginecológicos como torsión ovárica o quistes rotos. En pacientes ancianos, tumores del apéndice o lesiones neoplásicas que estrechan el lumen pueden producir un cuadro parecido.

Reconocer los signos que orientan hacia estas alternativas (por ejemplo, cambios segmentarios de la pared colónica en colitis, hallazgos ureterales o urológicos cuando hay litiasis) evita tratamientos innecesarios. A menudo la clave está en la extensión y patrón de la inflamación y en la identificación de hallazgos específicos (p. ej., un uréter con dilatación proximal y litiasis en su trayecto). Mantener una lista de mimickers y valorar la clínica permite reducir errores diagnósticos.

Pautas para redactar un informe de TC con sospecha de apendicitis

Un buen informe no solo describe hallazgos, sino que responde a las preguntas clínicas: ¿hay apendicitis? ¿está complicada? ¿qué recomendaciones proceden? A continuación ofrezco una plantilla útil y práctica que puedes adaptar al estilo institucional, seguida de un checklist que facilita la lectura rápida por parte del clínico.

Un informe claro incluye: técnica empleada, localización del apéndice y su orientación, diámetro y características de la pared, presencia o ausencia de fecalito, hallazgos periapendiculares (grasa estriada, líquido, absceso), signos de perforación y conclusiones con grado de certeza y recomendaciones (por ejemplo, correlacionar con clínica, considerar manejo conservador vs. quirúrgico según hallazgos).

Checklist para informe

• Técnica: TC abdominopélvica con/sin contraste, reconstr. multiplanar.
• Localización del apéndice y orientación (retrocecal, pélvico, subcecal, etc.).
• Medida del diámetro apendicular y comentario sobre compresibilidad.
• Presencia de fecalito intraluminal.
• Engrosamiento y realce mural (señalar si hay estratificación).
• Grasa periapendicular: estriación, extensión.
• Signos de complicación: colección, gas extraluminal, peritonitis.
• Conclusión clara y recomendaciones (grado de certeza y manejo sugerido).

Ejemplo de párrafo de informe

Casos especiales: niños, embarazadas y apéndice retrocecal

En pediatría, la ecografía es la primera línea por su ausencia de radiación, pero la TC puede ser necesaria cuando la ecografía es no concluyente. En niños la interpretación requiere sensibilidad a las diferencias anatómicas y a la mayor prevalencia de linfadenitis mesentérica. En embarazadas, la ecografía y la resonancia magnética son preferibles por seguridad fetal; la TC se reserva para casos en que las otras modalidades no sean diagnósticas y la urgencia lo requiera, aplicando técnicas para minimizar la dosis.

El apéndice retrocecal es un clásico desafío: en su posición retroperitoneal, las manifestaciones clínicas y radiológicas pueden ser atípicas, con menor irritación peritoneal y hallazgos de inflamación retroperitoneal. Las reconstrucciones sagitales y coronales son particularmente valiosas para seguir un apéndice orientado en sentido posteroanterior. El apéndice pélvico produce signos urinarios o ginecológicos que se confunden fácilmente con infecciones del tracto genitourinario o procesos ginecológicos; por eso la colaboración multidisciplinaria es esencial en estos escenarios.

Errores comunes en la interpretación y cómo evitarlos

Incluso con buena tecnología, la interpretación puede fallar por varios motivos: no revisar las reconstrucciones multiplanares, confiar exclusivamente en el diámetro, pasar por alto un fecalito sutil o no correlacionar con la clínica. Otro error frecuente es considerar como apendicitis cualquier apéndice ligeramente dilatado sin signos inflamatorios periapendiculares, lo que conduce a sobrediagnóstico.

Para evitar errores es recomendable seguir pasos sencillos: visualizar siempre el apéndice en más de un plano; valorar la presencia de signos directos e indirectos en conjunto; revisar cortes superiores e inferiores por si la inflamación se extiende; y comunicar incertidumbre cuando los hallazgos son ambiguos y sugiriendo recursos añadidos (ecografía, observación clínica, repetir imagen).

Lista de errores frecuentes

• Sólo medir el diámetro sin valorar la grasa circundante.
• No usar reconstrucciones coronales/sagitales.
• Interpretar un apéndice con gas como siempre benigno.
• Passe por alto de pequeñas colecciones abscedadas.
• No correlacionar con datos analíticos y clínica.

Consejos para evitarlos

• Implementar una rutina de lectura que incluya multiplanares.
• Usar una lista de verificación (checklist) con ítems clave.
• Comunicar grado de certeza y recomendaciones claras en el informe.
• Consultar con el equipo clínico cuando exista discrepancia entre imagen y clínica.

ICD y cuando la TC es normal pero la sospecha clínica persiste

No todas las apendicitis tienen una TC positiva en fases tempranas; la sensibilidad de la TC es alta, pero no absoluta. En pacientes con fuerte sospecha clínica y TC inicial no concluyente, las opciones incluyen observación con reevaluación clínica, repetir la imagen a las 6–12 horas según la evolución, o utilizar otras modalidades (ecografía seriada en niños, RM en embarazadas). La decisión depende del cuadro clínico y el riesgo individual. Documentar en el informe que la TC no muestra hallazgos definitivos y que se sugiere correlación clínica ayuda al manejo conjunto.

Además, la medicina basada en la evidencia recomienda que la decisión terapéutica no dependa únicamente de la imagen; hay casos de apendicitis diagnosticados por sospecha clínica y confirmados intraoperatoriamente pese a TC no concluyente. Mantener una comunicación fluida entre radiólogo y clínico reduce la probabilidad de manejo inadecuado.

Tabla comparativa: TC frente a otras modalidades (ecografía y RM)

Uso emergente de inteligencia artificial y herramientas cuantitativas

La inteligencia artificial (IA) y algoritmos de apoyo están entrando en la práctica radiológica. Herramientas asistidas pueden señalar estructuras sospechosas, medir diámetros automáticos y detectar fecalitos con rapidez, lo que puede aumentar la sensibilidad y reducir tiempos de lectura. Sin embargo, la IA no reemplaza la interpretación clínica: es una herramienta complementaria que facilita el trabajo y su utilidad depende de la calidad de los datos y del entrenamiento del algoritmo.

En el corto plazo, la IA puede ayudar a priorizar estudios urgentes en la lista de trabajo, realizar medidas reproducibles y ofrecer segundas opiniones, pero la responsabilidad final del diagnóstico y del informe recae en el radiólogo. Adoptar estas herramientas requiere validación institucional y políticas claras de integración.

Consejos prácticos para radiólogos y clínicos en la práctica diaria

En la clínica diaria, algunas prácticas sencillas mejoran la calidad diagnóstica: mantener una comunicación directa entre radiólogo y solicitante cuando la imagen no concuerda con la clínica, incluir recomendaciones prácticas en el informe (por ejemplo, «recomendar correlación clínica y control en 6-12 horas» o «recomendar ecografía en paciente joven»), y usar siempre reconstrucciones multiplanares. Para radiólogos en formación, practicar la revisión sistemática —localización del apéndice, medida, evaluación de la grasa periapendicular, búsqueda de fecalito, búsqueda de fluidos y gas libre— reduce errores y mejora la confianza.

Además, fomentar la educación transversal con reuniones clínicas interdisciplinarias ayuda a consolidar criterios comunes de manejo y a armonizar la interpretación de hallazgos complejos.

Recursos y lectura recomendada

Aunque no reemplazan la práctica y la supervisión clínica, los artículos de revisión recientes y los protocolos institucionales son lecturas útiles para profundizar. También recomiendo revisar guías locales de manejo de dolor abdominal agudo y protocolos de imagen en urgencias. La colaboración con cirugía general y emergencias en revisiones de casos ayuda a afinar criterios diagnósticos y a reducir la variabilidad en informes.

Conclusión: La TC es una herramienta poderosa para identificar apendicitis cuando se utiliza en el contexto clínico adecuado y con una lectura sistemática. Reconocer signos directos como el aumento del diámetro apendicular, la presencia de fecalito y el realce mural, junto con los signos indirectos como la grasa periapendicular estriada y la presencia de colecciones, permite distinguir casos simples de complicados y guiar el manejo. Emplear reconstrucciones multiplanares, correlacionar siempre con la clínica y evitar errores comunes mediante listas de verificación mejora la precisión diagnóstica. En poblaciones especiales (niños, embarazadas) y en escenarios con alta incertidumbre, integrar ecografía, RM y la comunicación interdisciplinaria es esencial. Finalmente, la atención al paciente y la toma de decisiones compartida entre radiólogo y clínico son la mejor garantía para un diagnóstico y tratamiento apropiados.