Appendizitis bei älteren Menschen: cursos atípicos que desafían la tradición

Hablar de apendicitis suele evocar imágenes rápidas y claras: dolor abdominal agudo que comienza alrededor del ombligo y se desplaza hacia la fosa ilíaca derecha, fiebre, náuseas y una urgencia quirúrgica que no admite demoras. Pero cuando cambiamos el contexto a la vejez, ese guion típico se rompe, las señales se vuelven ambiguas y lo que antes era una urgencia obvia pasa a ser un rompecabezas clínico. En este artículo quiero acompañarte por un recorrido conversacional y profundo sobre cómo la apendicitis se presenta, se diagnostica y se maneja en personas de mayor edad, por qué los cursos atípicos representan un reto importante y qué deben considerar tanto profesionales de la salud como cuidadores y pacientes mayores para reducir riesgos y mejorar resultados.

Antes de entrar en materia, una nota práctica: no he recibido la lista de palabras clave que mencionaste, así que procederé utilizando terminología relevante de forma natural y uniforme en todo el texto. Si llegas a tener una lista concreta, estaré encantado de incorporarla en una versión ajustada. Dicho esto, vamos a explorar por qué la apendicitis en ancianos merece un capítulo aparte en la clínica cotidiana, qué señales nos pueden hacer sospecharla aunque todo parezca atípico y cómo equilibrar rapidez diagnóstica con sensibilidad a las comorbilidades y la fragilidad propios de esta población.

¿Por qué es diferente la apendicitis en personas mayores?

Las diferencias no son solo estadísticas: son fisiológicas, inmunológicas y sociales. A medida que envejecemos, la presentación clínica de muchas enfermedades se atenúa o se desplaza hacia síntomas menos específicos. En el caso de la apendicitis, varios factores contribuyen a que el cuadro sea distinto en personas mayores: una respuesta inflamatoria menos intensa, alteraciones de la percepción del dolor, comorbilidades crónicas que enmascaran o confunden el diagnóstico y cambios anatómicos que pueden modificar la localización y evolución de la inflamación. Además, la prevalencia global de apendicitis disminuye con la edad, pero cuando aparece en mayores de 65 años suele diagnosticarse con más retraso y con mayor riesgo de complicaciones como perforación y sepsis, lo que incrementa la mortalidad y la morbilidad postoperatoria.

Todo esto significa que la apendicitis en ancianos no es simplemente “la misma enfermedad con más edad”: es un fenómeno clínico que requiere atención diferenciada, mayor sospecha diagnóstica y una estrategia terapéutica que tenga en cuenta fragilidad, polifarmacia y objetivos centrados en la calidad de vida. No cabe subestimar la importancia de la comunicación con el paciente y la familia para decidir el mejor abordaje, entre opciones que pueden ir desde la cirugía urgente hasta tratamientos conservadores en situaciones seleccionadas.

Cómo se presenta: señales típicas y atípicas

Si tuvieras que pensar en un paciente joven con apendicitis, esperarías una constelación de síntomas característica. En el anciano, muchos de esos signos pueden faltar o aparecer de modo diferente. La presentación atípica no solo dificulta el diagnóstico temprano, sino que también puede llevar a tratamientos iniciales erróneos —por ejemplo, un manejo orientado a patología cardiopulmonar o infecciosa diferente— con pérdida de tiempo valioso.

En términos generales, las presentaciones atípicas incluyen dolor abdominal poco localizado o inespecífico, decaimiento general, confusión o delirium, menor intensidad del dolor, ausencia de fiebre o leucocitosis moderada, y síntomas gastrointestinales vagos como estreñimiento o distensión. Algunos pacientes mayores pueden acudir por una caída, por empeoramiento del control de la glucemia o por descompensación de una enfermedad crónica, siendo la apendicitis la causa subyacente. Esta heterogeneidad obliga a mantener un alto índice de sospecha, especialmente si el cuadro no responde a los tratamientos iniciales prescritos para otras condiciones.

Veamos una lista práctica de señales atípicas que conviene vigilar en el paciente mayor:

• Dolor abdominal difuso o ausente.
• Confusión, desorientación o cambios en el estado mental sin foco infeccioso claro.
• Empeoramiento funcional o caída inexplicada.
• Inicio de síntomas insidioso con semanas de malestar no específico.
• Ausencia de fiebre o fiebre baja y fluctuante.
• Leucocitosis leve o normal en presencia de infección severa.

Esta lista no es exhaustiva, pero sirve para entender que la detección de apendicitis en ancianos exige más que la mera búsqueda de signos clásicos: requiere escucha activa, revisión de la medicación (por ejemplo, analgésicos, corticosteroides o agentes inmunosupresores que modifican la respuesta inflamatoria) y una valoración integral que incluya estado funcional y soporte social.

Ejemplos clínicos ilustrativos

Para hacer esto más tangible, imagina estos escenarios: un paciente de 78 años con diabetes acude por desorientación y aumento de la confusión nocturna; su temperatura es normal, no tiene dolor abdominal evidente y su familia piensa que es una alteración del control glucémico. Un examen cuidadoso muestra abdomen ligeramente distendido y dolor leve a la palpación en el cuadrante inferior derecho. Un segundo caso: una mujer de 82 años con enfermedad pulmonar crónica presenta empeoramiento de la disnea y un episodio de hipotensión; el equipo inicial trata como una exacerbación respiratoria hasta que los exámenes de imagen muestran un apéndice perforado con absceso. Ambos ejemplos demuestran cómo la apendicitis puede camuflarse entre otras patologías y por qué una mirada holística es esencial.

Diagnóstico: herramientas y dificultades

Diagnosticar apendicitis en adultos mayores es a menudo más complejo por la ausencia de pruebas diagnósticas absolutamente confiables cuando la presentación es atípica. La historia clínica y el examen físico siguen siendo pilares, pero deben complementarse con una batería de pruebas que incluyen laboratorio, imagen y, en ocasiones, observación hospitalaria. La tomografía computarizada (TC) abdominal se ha convertido en la prueba de elección por su alta sensibilidad y especificidad, especialmente en poblaciones donde la interpretación clínica es incierta. La ecografía puede ser útil y es menos invasiva, pero su rendimiento depende en gran medida del operador y la anatomía del paciente.

Desde el punto de vista del laboratorio, la leucocitosis y la elevación de reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR) pueden ayudar, pero no son definitivos. En ancianos, una leucocitosis marcada puede estar ausente incluso en casos graves. Por eso, muchas guías recomiendan un enfoque multimodal: evaluación clínica repetida, pruebas analíticas seriadas y uso temprano de imágenes avanzadas si la sospecha no se resuelve. También es importante considerar otras pruebas complementarias: hemocultivos si hay sospecha de sepsis, pruebas de función renal y cardiaca para la planificación perioperatoria, y tipificación de comorbilidades para el manejo integral.

Tabla comparativa: rendimiento de pruebas diagnósticas

Diferenciales: otras causas de dolor abdominal en la tercera edad

La lista de causas que pueden confundirse con apendicitis en personas mayores es amplia. Hernias incarceradas, diverticulitis, patología biliar o colédica, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal, infecciones urinarias complicadas, neoplasias abdominales y procesos cardiopulmonares con dolor referido son solo algunos ejemplos. En la práctica clínica, la clave está en una evaluación diferencial estructurada que priorice condiciones que amenacen la vida y aquellas que requieran intervención urgente.

Una táctica útil es organizar las posibilidades por sistemas afectados y utilizar guías clínicas para priorizar estudios: por ejemplo, si la clínica sugiere compromiso urinario, solicitar analítica de orina y ecografía renal junto con la evaluación abdominal; si hay sospecha vascular, valorar la necesidad de angio-TC. Recordemos que el riesgo de tener múltiples patologías simultáneas aumenta con la edad, por lo que no es infrecuente que la apendicitis coexista con otra condición que desvíe la atención inicial.

Lista de diagnósticos diferenciales comunes

• Diverticulitis del colon derecho.
• Isquemia mesentérica.
• Obstrucción intestinal por bridas o tumores.
• Infección del tracto urinario con dolor referido.
• Colecistitis o coledocolitiasis.
• Neoplasia abdominal que se presenta con dolor o masa.
• Peritonitis por perforación de otra causa.
• Dolor musculo-esquelético o neuropático con proyección abdominal.

Manejo y tratamiento: cirugía sí, no, cuándo y cómo

El tratamiento clásico de la apendicitis aguda ha sido la apendicectomía, preferiblemente por vía laparoscópica cuando las condiciones lo permiten. En ancianos, la decisión quirúrgica debe ser cuidadosamente ponderada, considerando el estado funcional, las comorbilidades, la capacidad para tolerar anestesia y la presencia de complicaciones como absceso o perforación. La cirugía sigue siendo la opción más definitiva en la mayoría de los casos agudos, especialmente cuando hay signos de perforación o peritonitis. Sin embargo, en situaciones seleccionadas —por ejemplo, abscesos bien localizados o pacientes muy frágiles— el tratamiento conservador con antibióticos y drenaje percutáneo puede ser una alternativa razonable.

Es fundamental una evaluación geriátrica perioperatoria que incluya valoración de riesgo cardiopulmonar, estado nutricional, función renal y cognitiva. El control de la polifarmacia, la optimización de la volemia y la planificación de la rehabilitación postoperatoria determinan en gran medida el éxito del tratamiento. Además, la preferencia del paciente y de la familia debe formar parte del proceso de toma de decisiones informadas: algunas personas pueden priorizar evitar cirugía mayor si el pronóstico funcional es limitado, mientras que otras preferirán una intervención agresiva si la expectativa de recuperación es buena.

Consideraciones quirúrgicas en ancianos

La vía laparoscópica suele asociarse a menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida y menor estancia hospitalaria, aspectos especialmente valiosos en ancianos. Sin embargo, la laparoscopia puede estar contraindicada en casos de inestabilidad hemodinámica o cuando hay grandes abscesos adheridos. En pacientes con perforación y peritonitis generalizada, la intervención abierta puede ser necesaria. El manejo del absceso intraabdominal a menudo implica drenaje guiado por imagen seguido de apendicectomía diferida, una estrategia que puede reducir el riesgo operativo inmediato en pacientes frágiles.

Complicaciones y pronóstico

El riesgo de complicaciones en apendicitis aumenta con la edad, principalmente debido a diagnósticos tardíos y a la mayor prevalencia de comorbilidades. La perforación es más frecuente y se asocia con mayor mortalidad. Otras complicaciones incluyen abscesos, sepsis, fallo multiorgánico, complicaciones respiratorias postoperatorias y complicaciones relacionadas con la inmovilidad y la pérdida funcional, como caídas y úlceras por presión. El pronóstico depende en gran medida del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico y la intervención, así como de la reserva fisiológica del paciente y del manejo perioperatorio integral.

Un enfoque preventivo incluye formación de equipos de atención primaria y emergencias para aumentar la sospecha diagnóstica, protocolos de imagen temprana, y vías de cuidado que integren evaluación geriátrica. La rehabilitación temprana y el control de factores de riesgo (malnutrición, anemia, problemas de movilidad) también influyen en la reducción de complicaciones y en la recuperación funcional tras la cirugía o el tratamiento conservador.

Tabla: factores que aumentan riesgo de complicaciones

Prevención y detección temprana: el papel de los cuidadores y profesionales

La prevención primaria de la apendicitis no es factible en términos absolutos, pero sí podemos intervenir para reducir retrasos en el diagnóstico y optimizar resultados. La educación a cuidadores y personal de atención primaria sobre signos atípicos y la importancia de evaluar cambios funcionales o cognitivos puede marcar la diferencia. Protocolos que faciliten la valoración abdominal en el anciano, el acceso rápido a pruebas de imagen y la inclusión de criterios geriátricos en rutas quirúrgicas son medidas prácticas que los hospitales pueden implementar.

Para los cuidadores y familiares, algunas señales que deben motivar consulta médica incluyen: cambios nuevos en el comportamiento o estado mental, debilidad o fatiga marcada, dolor abdominal persistente aunque sea leve, fiebre inexplicada, vómitos o falta de apetito prolongada. No es necesario que exista un dolor clásico para que la apendicitis sea la causa; en ancianos, la «sospecha razonable» justifica evaluación clínica y pruebas complementarias.

Lista: acciones prácticas para cuidadores

• Observar y comunicar cambios en el estado mental o funcional de manera rápida.
• Apoyar la realización de consultas y traslado a urgencias cuando los síntomas persisten o empeoran.
• Mantener un registro de medicación y antecedentes que facilite la evaluación médica.
• Solicitar evaluación urgente si hay signos de infección sistémica: fiebre persistente, hipotensión, taquicardia inexplicada.
• Promover una buena hidratación y nutrición, y prestar atención a la movilidad para reducir complicaciones secundarias.

Casos y lecciones aprendidas: historias que iluminan la práctica

Las historias clínicas, sin nombres ni detalles identificadores, suelen ser las que mejor ilustran los retos de esta patología. Piensa en un hombre de 76 años con demencia moderada que ingresa por empeoramiento del comportamiento y rechazo alimentario; tras tres días y varios tratamientos por constipación y deshidratación, una TC muestra apendicitis con absceso retrocecal. Otro ejemplo: una mujer de 85 años con fibrilación auricular controlada que consulta por dolor lumbar; la sospecha inicial gira en torno a cólico renal, pero los estudios de imagen revelan una apendicitis complicada con extensión retroperitoneal. Estas historias enseñan que la apendicitis en ancianos puede adoptar formas y localizaciones inusuales, que la demora diagnóstica es frecuente y que la comunicación entre niveles asistenciales es clave para la detección precoz.

La principal lección es doble: mantener un alto índice de sospecha en presencia de síntomas inespecíficos y promover rutas de atención que permitan la evaluación por imagen y la valoración quirúrgica sin demoras injustificadas. A menudo, pequeñas mejoras en el proceso asistencial —como un acceso más rápido a la TC o la consulta temprana con cirugía— se traducen en reducción de perforaciones y mejores resultados funcionales.

Perspectivas futuras e investigaciones en curso

La investigación en apendicitis en mayores está intentando responder preguntas clave: ¿cuándo es seguro un abordaje conservador con antibióticos en ancianos? ¿Qué parámetros clínicos y de imagen predicen mejor la evolución? ¿Cómo integrar la valoración geriátrica en las decisiones quirúrgicas para optimizar resultados? Hay estudios que exploran biomarcadores que ayuden a distinguir cuadros leves de aquellos con riesgo de perforación, y ensayos que comparan estrategias conservadoras frente a la cirugía en subgrupos seleccionados. También se trabaja en algoritmos apoyados por inteligencia artificial para priorizar pruebas de imagen y en modelos de atención que permitan intervención temprana con equipos multidisciplinarios.

Desde la práctica clínica, adoptar una cultura de detección temprana y manejo individualizado, junto con la participación activa del paciente y la familia, será clave. A nivel de sistemas de salud, mejorar el acceso a diagnóstico por imagen y fomentar la colaboración entre urgencias, cirugía, geriatría y medicina interna marcará la diferencia en el pronóstico de estos pacientes.

Recomendaciones prácticas para profesionales

Si eres profesional de salud que atiende a adultos mayores, aquí van algunas recomendaciones prácticas y aplicables: mantén un bajo umbral de sospecha para apendicitis cuando un paciente mayor presenta síntomas abdominales inespecíficos o cambios funcionales; utiliza la TC abdominal con contraste cuando la sospecha no se resuelva con la clínica y las pruebas básicas; integra una valoración geriátrica precoz en pacientes candidatos a cirugía; considera el drenaje percutáneo y el manejo conservador en pacientes con abscesos y alto riesgo quirúrgico; y prioriza la comunicación con la familia para tomar decisiones compartidas que reflejen los valores y objetivos del paciente. Estas medidas contribuyen a una atención más segura y personalizada.

Conclusión

La apendicitis en personas mayores es un desafío clínico que difiere del cuadro clásico por su presentación atípica, por la menor respuesta inflamatoria y por la frecuente coexistencia de comorbilidades que complican el diagnóstico y el tratamiento. La clave para mejorar los resultados está en mantener una alta sospecha diagnóstica, utilizar pruebas de imagen de forma temprana y adecuada, integrar la valoración geriátrica en la toma de decisiones y personalizar el abordaje entre cirugía y manejo conservador según el riesgo y las preferencias del paciente. La colaboración multidisciplinaria, la educación de cuidadores y la optimización de rutas asistenciales son estrategias esenciales para reducir retrasos, prevenir complicaciones y preservar la calidad de vida de los pacientes mayores afectados por esta patología.