История болезни пациентов с разными формами острого аппендицита

Остро развивающийся аппендицит и его история болезни в зависимости от своей формы имеет разные варианты течения. Соответственно чему развивается клиническая картина заболевания и выбираются диагностические и лечебные мероприятия после поступления пациента в стационар.

Особенности симптоматики, осмотр, продолжительность болезни, план лечения описываются в истории болезни, которая заводится на каждого госпитализированного больного. Бумажный вариант истории болезни на аппендицит необходим для эффективного лечения пациента. В этот документ вносят все сведения о заболевании, включая ежедневные изменения в самочувствии, консультации узких специалистов и назначенную схему лечения.

История болезни аппендицит

Катаральная форма аппендицита

Катаральный острый аппендицит это начальная форма воспаления, которая переносится каждым больным. Катаральные изменения в аппендиксе развиваются в среднем в течение 48 часов, за это время размножаются бактерии и воспалительная реакция распространяется на стенки аппендикса.

О первичных изменениях в органе можно судить по жалобам пациента. Обычно большинство людей отмечают острое начало заболевания, то есть могут сказать приблизительное начало болей и других изменений в самочувствии. Катаральный аппендицит проявляется следующей симптоматикой:

• Ноющими, режущими болями в верхней половине живота. Подобные боли могут регистрироваться на протяжении нескольких часов, затем они постепенно спускаются вниз – в правую подвздошную область. У части больных болезненность может локализоваться возле пупка или оставаться вверху.
• Изменениями в общем самочувствии. Больной отмечает появление тошноты, слабость, потерю аппетита.
• Возможны диспепсические расстройства. Чаще возникает запор, который может смениться разжиженным стулом.
• Через несколько часов от начала болей в некоторых случаях аппендицита поднимается температура тела, что связано с развитием интоксикации.

Все симптомы, время их появления, продолжительность указываются в истории болезни на аппендицит. Помимо этого врач должен указать, с чем больной связывает свое заболевание. Некоторые пациенты отмечают, что дискомфортные ощущения появились после употребления определенных продуктов, другие связывают появление болей с тяжелой физической нагрузкой или подъемом тяжести.

Во время опроса хирург выясняет, имеются ли аллергические реакции на лекарства, уточняет, какими заболеваниями болел пациент, проводились ли ранее операции. После опроса и занесения всех сведений в историю болезни врач приступает к осмотру больного и оценивает общее состояние. Острый катаральный аппендицит относится к заболеваниям средней тяжести и потому обычно при осмотре пациента отмечаются следующие изменения:

• Бледность кожных покровов.
• Вынужденная поза тела из-за сильных болей в животе.
• Пульс, АД и дыхание находятся в пределах нормы.
• Возможен небольшой налет на языке.

После осмотра необходима пальпация живота, в ходе которой врач фиксирует все отклонения от нормы. Катаральный острый аппендицит при пальпации обычно проявляется напряжением брюшной стенки и усилением болей в правой подвздошной области. Хирург проводит ряд тестов, которые позволяют установить достоверные признаки патологических изменений в органах брюшной полости.

На основании осмотра больного, выявленных жалоб и симптомов выставляется предположительный диагноз. Следующий этап это диагностические мероприятия, при подозрении на аппендицит пациенту назначают:

• Общий анализ крови, повышение числа лейкоцитов свидетельствует о воспалительной реакции в организме.
• Анализ мочи необходим для выявления патологии мочек и мочевыводящих органов, которые часто сходны по клиническим проявлениям с аппендицитом.
• УЗИ аппендикса. По данным УЗИ можно также судить о патологиях внутренних органов, у женщин об острых заболеваниях придатков.
• При возможности и для уточнения диагноза назначается диагностическая лапароскопия.
• Дополнительно может назначаться рентгенография легких, ЭКГ.

К осмотру пациента при необходимости привлекаются и узкие специалисты. Особенно необходима женщинам консультация гинеколога. Так как клиника острого аппендицита сходно с проявлениями внематочной беременности, аднекситом и другими заболеваниями яичников и матки. После проведения всех обследований проводится их общая оценка.

Метод лечения выбирается исходя из состояния больного, симптомов, данных осмотра и всех обследований. В большинстве случаев больному назначается операция – аппендэктомия. Острый катаральный аппендицит считается неосложненной формой заболевания и если хирургическое вмешательство произведено в первые сутки от начала болезни, то риск развития тяжелых осложнений минимален. Операция по времени при типичном расположении аппендикса не занимает больше одного часа.

Острый катаральный аппендицит у некоторых пациентов может самоликвидироваться, воспаление проходит за счет мобилизации защитных сил организма. О купировании процесса свидетельствует исчезновение всех признаков воспалительной реакции, нормализация самочувствия больного, снижение лейкоцитов в крови.

В послеоперационном периоде в первые сутки необходимо соблюдать постельный режим, на протяжении нескольких дней противопоказаны чрезмерные физические нагрузки и рекомендуется специальная диета. Больной после хирургического вмешательства в течение нескольких дней находится в стационаре под наблюдением врача.

В истории болезни по хирургии аппендицита фиксируются все изменения в самочувствии, температура, состояние послеоперационного шва. В листе назначений отмечаются все процедуры, манипуляции и лекарства, которые должен принимать больной по назначению врача.

При выписке в истории болезни указывается, в каком состоянии выписан больной, сняты ли ему швы, есть ли жалобы и изменения в самочувствии. Указываются все рекомендации, предложенные врачом к соблюдению дома в течение нескольких недель.

История болезни: флегмонозный аппендицит

После катаральных изменений в аппендиксе в случае отсутствия лечения развиваются деструктивные формы воспаления. Острый флегмонозный аппендицит развивается, когда к катаральным изменениям присоединяются гнойные. Небольшие очаги с гнойным содержимым соединяются между собой, и процесс распространяется на все стенки органа.

Аппендикс за счет гноя становится отечным, стенки напряженными, и это грозит прорывом гнойного содержимого в брюшную полость. После поступления больного в стационар заподозрить флегмонозный аппендицит хирург может по соответствующей симптоматике. В истории болезни при аппендиците чаще всего указываются следующие жалобы больного:

• Боль. На флегмонозной стадии она обычно имеет четкую локализацию, и большинство пациентов жалуются на сильную болезненность внизу живота справа.
• Сильная тошнота и иногда рвота.
• Образование большого количества гноя ведет к сильной интоксикации организма. Это проявляется повышением температуры свыше 38 градусов, сильной потливостью, тахикардией, ознобом.

Флегмонозный аппендицит развивается на протяжении суток или чуть больше. В этот период хирург при пальпации отмечает напряжение мышц брюшной стенки, у худощавых пациентов можно прощупать отросток в виде небольшого плотного валика. Проводятся тесты, указывающие на воспаление органов брюшной полости.

При опросе необходимо выяснить, когда впервые были зарегистрированы боли, обычно пациенты указывают их начало за сутки — двое до поступления в стационар. Это считается косвенным признаком флегмонозной стадии аппендицита.

Острый флегмонозный аппендицит у детей может проявляться помимо перечисленных общих признаков беспокойством, сильной гипертермией, болями по всем отделам живота. При осмотре маленьких пациентов хирург обязательно должен учитывать, что дети не всегда правильно могут описать все беспокоящие их ощущения. К осмотру ребенка обязательно должен быть привлечен педиатр и при необходимости инфекционист.

Атипичная картина флегмонозного воспаления может быть и у пожилых пациентов. Часто в этом возрасте на первый план выступают диспепсические изменения, а боль выражена с меньшей интенсивностью.

После осмотра больного ему назначаются анализы крови, инструментальные обследования. Диагностика сходна с уточнением диагноза при катаральной форме. В крови выявляется резкий лейкоцитоз, высокое СОЭ.

При подозрении на флегмонозный аппендицит операция должна быть проведена как можно раньше, так как в любой момент может случиться прорыв гнойного содержимого с последующим развитием сепсиса. После аппендэктомии обязательно назначаются антибиотики курсом. Это позволяет избежать некоторых осложнений, возможных на стадии флегмонозных изменений.

Диагноз острый флегмонозный аппендицит выставляется только после хирургического вмешательства. При исследовании органа на этой стадии отмечают:

• Выраженную отечность, утолщение и рыхлость стенок отростка.
• Наличие гнойного содержимого в полости.
• Напряжение отростка.

При неосложненных формах флегмонозного аппендицита пациент восстанавливается быстро. В истории болезни обязательно фиксируется температура, жалобы больного, состояние шва. Пациент выписывается домой после курса антибиотиков в удовлетворительном состоянии.

Острый флегмонозный аппендицит в отличие от катаральной стадии всегда требует экстренной операции, так как при ее отсутствии развивается ряд тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу.

К группе осложнений при флегмонозном аппендиците относят:

• Переход острой флегмонозной стадии в гангренозную.
• Перфорацию с развитием перитонита.
• Распространение гнойного содержимого на воротную вену и развитие пилефлебита – осложнения с высокой летальностью.
• Аппендикулярный инфильтрат.
• Сепсис.

В истории болезни пациента с флегмонозным аппендицитом хирург должен указать степень риска развития осложнений. При аппендикулярном инфильтрате операция сразу не проводится. Вначале больного лечат консервативными методами. При сепсисе и пилефлебите лечение должно проводиться сразу после установления этих диагнозов в полном объеме, от этого зависит жизнь пациента.

История болезни: гангренозный аппендицит

Острый гангренозный аппендицит развивается, когда на фоне флегмонозных изменений образуются участки некроза. Данная форма заболевания считается самой тяжелой, возникает она спустя трое-четверо суток от начала воспаления и почти всегда заканчивается осложнениями. В истории болезни больных с гангренозной формой воспаления аппендикса обычно указываются следующие особенности протекания болезни:

• Пациент может отмечать прекращение или уменьшение болей. Связано это с тем, что в некрозированных участках погибают нервные волокна.
• Сильная рвота, не приносящая заметного облегчения.
• Температура может несколько снизиться.
• Отличительной особенностью считается сильное сердцебиение, доходящее до 120 и выше ударов в минуты.

Гангренозный аппендицит чаще возникает у больных с сопутствующими факторами. Это пожилой и детский возраст, имеющиеся в данный момент инфекционные заболевания, аутоиммунные нарушения. При осмотре пациента обращают внимание на язык, он обложен желтоватым налетом. Кожа пациента бледная, при пальпации напряжение брюшной стенки.

После диагностики назначается операция, которая может длиться гораздо дольше, чем при катаральной форме аппендицита и закончиться осложнениями. Во время хирургического вмешательства возможен прорыв одной из стенок органа и выход массы гноя в брюшную полость.

После аппендэктомии пациенту обязательно назначаются сильные антибиотики и вводят их преимущественно внутривенно. Ежедневно в истории болезни при аппендиците указывается состояние больного, температура, пульс, АД, данные анализов крови. При гангренозной форме часто послеоперационная рана нагнаивается, поэтому ее необходимо тщательно обрабатывать.

В случае отказа пациента с гангренозной формой от операции у него неминуемо возникнут тяжелые осложнения, это:

• Перфорация отростка с выходом гнойного содержимого в брюшную полость. Следствием этого процесса является гнойный и каловый перитонит.
• Образование множественных абсцессов в полости таза и брюшной полости.
• Пилефлебит и сепсис.

Все осложнения гангренозной формы отличаются молниеносным течением и развитием необратимых изменений в функционировании внутренних органов. Малейшее промедление в лечении приводит к смерти человека.

История болезни при любой форме аппендицита ведется от начала поступления больного в стационар и закачивается выписным эпикризом. Далее история болезни в течение определенного периода хранится в медицинских архивах. При необходимости ее можно запросить и сделать соответствующие выводы о качестве лечения.