Острый аппендицит у детей: история болезни, симптоматика

Диагностикой симптомов острого аппендицита следует владеть не только детским хирургам. Но и родителям, родственникам и всем, кто по работе много времени проводят среди детей.

Воспаление червеобразного отростка – составляет 9 из 10 случаев среди заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения и это самая частая причина перитонита.

Особенности анатомии

Аппендикс — располагается в паре сантиметров от места перехода тонкого кишечника в толстый. Диаметр – до 5 мм. Длина – от пары до десяти сантиметров, иногда до 30 см.

Из-за мощного разрастания лимфатической ткани в слизистом слое стенки, воспаление быстро распространяется. Имеет брыжейку, в которой проходят: вена, артерия, лимфатические сосуды и нерв.

У половины детей отросток обычно располагается книзу – воспаление сопровождается расстройствами мочеиспускания, учащением стула.

Другие варианты расположения:

•  Боковое – длина достигает паховой связки, ощущается болезненность в мочевыводящих путях.
•  Серединное – соприкасается с тонким кишечником. Это положение чаще всего осложняется разлитым перитонитом.
•  Заднее – под слепой кишкой, касается почек или печени – наиболее сложное расположение относительно диагностики.
•  Переднее – классическая клиническая картина не вызывает сомнений в диагнозе.
•  Слева – чрезвычайно редкий вариант, встречается при транспозиции органов – вариант расположения органов в зеркальном отображении относительно горизонтальной плоскости. Червеобразный отросток не справа, как у большинства, а слева от центра тела.

Знать о вариантах размещения необходимо для здоровой настороженности по поводу болевого синдрома при аппендиците, который может маскироваться под практически все возможные заболевания брюшной полости.

В первые годы жизни осложнения развиваются необычайно быстро. Однако и встречается реже, хотя может развиться и у новорожденного, что бывает крайне редко и обычно связано с аномалиями развития органов пищеварения. Чаще встречается у детей после 7 лет. Мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Самые большие трудности в диагностике – у детей до трех лет. Ответить «что болит?» в силу возраста если кто-то и может, то на вопрос: «где болит?» — указывают на живот или плачут, не отвечая и не показывая.

4 года и старше – заболевание начинается постепенно, с болей в левой подреберной области или около пупка, затем через пару часов опускается в низ живота справа – в подвздошную область. Боль постоянная, ноющая, усиливается при смене положения тела, поворотах со спины на бок и наоборот.

Рвота обычно наблюдается в первые часы заболевания, чаще всего – однократная. Язык белесоват.

Температура тела в первые часы обычно не повышается, и показатели выше 37,9*С не характерны для не осложненных форм ОА.
Детки обычно занимают вынужденное положение – на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ножками – так боль чувствуется меньше.

По мере распространения воспалительного процесса правая сторона живота все меньше берет участия в акте дыхания, превалирует грудной тип дыхания.

Самым информативным способом диагностики на догоспитальном этапе остается пальпация живота. Важно – определить наличие (отсутствие) локальной болезненности при осторожной пальпации слепой кишки (низ живота внутри гребня тазовой кости) поглаживающими скользящими движениями – в 9 из 10 случаев присутствует. Легкие постукивания по передней брюшной стенке также оказываются резко болезненными.

У детей ясельного возраста воспаление обычно возникает на фоне полного здоровья, резко. Ребенок становится вялым, капризным, отказывается от еды, температура тела выше 37,5*С, многократный жидкий стул. Чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации перевешивают выраженность локальных симптомов.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, осмотра и лабораторно — инструментальных методов исследования. В большинстве случаев предварительное заключение можно сделать только по клинической картине без дополнительных исследований.

Лабораторно в общем анализе крови определяется повышение скорости оседания эритроцитов – СОЕ, увеличение количества лейкоцитов – лейкоцитоз.

Инструментально — оценивают УЗИ органов брюшной полости. Утолщение стенок отростка, увеличение плотности – все это свидетельствует в пользу воспаления.

При подозрении на аппендицит – необходима госпитализация ребенка в стационар. Доктор осматривает при поступлении. Затем осмотр проводят каждые 2 часа с записью результата осмотра в историю болезни, если диагноз подтверждается – показано хирургическое лечение.

Другие заболевания, при которых могут наблюдаться боли в животе и как отличить от острого аппендицита

•  Плевропневмония – обратить внимание на цвет кожных покровов, участие крыльев носа в дыхании, наличие одышки, кашля.
•  Кишечные инфекции – более выражены симптомы интоксикации, расстройства стула, рвота. Живот равномерно участвует в дыхании, нет симптомов раздражения брюшины (см. с.Щеткина-Блюмберга). Есть изменения цвета, запаха, консистенции кала, прожилки крови, слизи.
•  Вирусные респираторные заболевания – помимо клиники респираторного заболевания, при наличии боли в животе – показано УЗИ органов брюшной полости.
•  Заболевания крови – обратить внимание на наличие подкожных кровоизлияний, в общем анализе крови – уменьшение количества тромбоцитов, эритроцитов, увеличение ретикулоцитов если процесс давний.
•  Почечная колика – наличие эритроцитов, лейкоцитов в моче.
•  Острые хирургические заболевания органов брюшной полости – если с помощью УЗИ исключить аппендицит не удается, показана диагностическая хирургическая операция чтобы исследовать аппендикс и найти причину боли. Например, инвагинация кишечника, острый панкреатит с некрозом, прободение язвы.
•  Следует помнить о возможном сочетании вышеперечисленных заболеваний с острым аппендицитом одновременно.

Стадии

1.  Катаральная – обычно развивается в первые 8-12 часов от начала заболевания.
2.  Флегмонозная – на протяжении 12-24 часов. Интенсивный рост бактерий, накопления гноя в отростке, выраженная интоксикация. Состояние ребенка от средней тяжести до тяжелого.
3.  Гангренозная – 24-48 часов. Состояние тяжелое, критическое.

Прорыв отростка происходит в среднем после 48 часов.

Теории

Относительно причин возникновения воспаления есть несколько рабочих теорий:

•  Закупорка просвета отростка кусочком не перевариваемой пищи: всевозможные косточки, семечки, повышается давление внутри отростка из-за продуцируемого стенками слизистого секрета. Через несколько часов из-за давления происходит сдавливание вен для оттока крови из отростка, в результате часть стенки внезапно омертвевает и воспаляется оставшаяся часть.
•  Закрытие входа в отросток каловым камнем – процесс аналогичен описанному выше.
•  Аномалии развития сосудов — ухудшается кровоснабжение отростка, растет условно-патогенная флора, возникает воспаление. Возможны изъязвления стенок несостоятельных сосудов.
•  Врожденный перегиб отростка – в неблагоприятных условиях, при занятиях тяжелым физическим трудом, может декомпенсироваться и воспалиться.
•  Запоры – есть данные, что у больных, страдающими запорами, статистически чаще встречается воспаление аппендицита. Считается также, что и запор и аппендицит чаще у тех, чей рацион беден на растительную клетчатку.

Виды

На доклиническом этапе можно определить лишь осложненный процесс или нет. Все остальные классификации основываются на изменениях в стенке отростка, определить которые можно разве что на операционном столе при диагностической операции. В любом случае – лечение операционное и антибактериальная терапия после вмешательства.

Симптомы с клиническими иллюстрациями

Пример №1

Больной, 16 лет, экстренно доставлен скорой помощью (далее — СП) в приемное отделение. Жалуется на режущие боли внизу живота справа, усиливаются при поворотах со спины на бок, тошноту, рвоту съеденной пищей без облегчения, слабость. Считает себя больным 7 часов, когда ощутил боль, вначале выше пупка, затем опустилась вниз вправо, присоединилась рвота. Самостоятельно принял активированный уголь – без эффекта, в связи с чем и вызвал СП. Известно, что двумя днями ранее кушал виноград с косточками, а накануне бежал марафон на 5000м. Дежурным доктором был осмотрен и выявлено:

1.  Живот при осмотре напряжен, пациент дышит преимущественно грудным типом – щадящее дыхание.
2.  При медленном надавливании на переднюю брюшную стенку рукой с последующим быстрым отнятием – в момент снятия пальцев руки болезненность усиливается.с.Щеткина-Блюмберга (раздражения брюшины) – позитивный.
3.  При поворачивании со спины набок и наоборот – боль усиливается.с.Ситковского – положительный.
4.  Кашлевой симптом – усиление болезненности при покашливании – положительный.

В общем анализе крови: повышение скорости оседания эритроцитов – ШОЕ, увеличение количества лейкоцитов – лейкоцитоз.
На основании:

•  Собранных жалоб больного: боль в правой подвздошной области, рвота.
•  Данных анамнеза о тяжелом физическом труде накануне.
•  Выявленных при осмотре позитивных Щеткина-Блюмберга, Ситковского, кашлевого симптомов.
•  Специфическое для аппендицита явление – «миграция боли» – вначале над пупком, позже перемещается в правую подвздошную область – с.Кохера-Волковича.

Выставлен предварительный диагноз – Острый аппендицит.

Пример №2

Больной, 14 лет, жалуется на интенсивные схваткообразные боли в нижних отделах живота справа, повышение температуры тела до 37,6*С, однократную рвоту съеденной пищей. Считает себя больным около суток, когда впервые появилась боль в верхней части живота, потом переместилась в правую подвздошную область, тошноту. На следующий день повысилась температура тела, рвота. Обратился в поликлинику, откуда был доставлен СП в стационар.

Заключительный диагноз:
Острый флегмонозный аппендицит.

Пример №3

Пациентка, 9 лет, считает себя больной третий день, когда впервые появились жалобы на боль в животе, многократную рвоту, жидкий стул однократно, повышение температуры тела до 37,1*С. На второй день СП доставлена в хирургическое отделение, где выставлен диагноз – ОРВИ, абдоминальный синдром, выписана домой. На третий день боль возобновилась, температура – 38,6*С, еще раз вызвана СП, после чего доставлена в другую больницу и был выставлен диагноз: «острый аппендицит».

Заключительный диагноз:
Острый гангренозный аппендицит. Диффузный перитонит.

Пример №4

Больная, 4 лет, разговаривать с доктором отказалась. Со слов мамы: жалуется на тошноту, отсутствие аппетита, сонливость, вялость, раздражительность. Наблюдалась рвота однократно. Заболела днем ранее, когда появилась тошнота, рвота, жидкий стул. Вызвана СП, экстренно госпитализирована в хирургическое отделение городской больницы. Объективно – болезненность в эпигастрии и правой подвздошной области, усиливается при пальпации.

Заключительный диагноз:
Острый аппендицит (неосложненный).

Подробнее рассмотрим что общеее во всех четырех примерах.

1.  Нарастание симптоматики на протяжении 1-3 суток.
2.  Чем раньше установлен верный предварительный диагноз — тем меньше осложнений. Из наблюдений – тем быстрее восстановление после операционного вмешательства.
3.  Чем меньше ребенок – тем более его здоровье зависит от внимательности близких.
4.  Если у родителей остаются сомнения в компетенции, заинтересованности врача – не следует выяснять кто прав, лучше попросить доктора порекомендовать коллегу для независимого осмотра, чтобы исключить аппендицит. Даже самому уставшему человеку приятно вежливое обращение и он не откажет.

Будьте здоровы!