El plastrón apendicular es una de esas situaciones clínicas que despiertan curiosidad y también cierta inquietud, tanto en pacientes como en médicos. No es simplemente una «apendicitis», sino una respuesta del cuerpo que intenta contener una infección y, paradójicamente, plantea la pregunta de si intervenir de inmediato o dejar que la naturaleza y el tratamiento conservador hagan su trabajo. En este artículo voy a llevarte paso a paso por todo lo que necesitas saber sobre qué es un plastrón apendicular, cómo se diagnostica, cuáles son los principios del tratamiento no quirúrgico inicial, cuándo plantearse drenaje percutáneo, y qué seguimiento requiere el paciente. Antes de empezar, debo decir que no he recibido la lista de palabras clave que mencionaste; si la tienes, envíala y la incorporaré de forma natural en el texto. Mientras tanto, recorreremos de forma clara y conversacional todo lo esencial para entender y manejar esta entidad clínica, con tablas y listas prácticas para facilitar su aplicación en la práctica clínica y la comprensión por parte de pacientes.
¿Qué es un plastrón apendicular?
Un plastrón apendicular es una complicación subaguda de la apendicitis aguda en la que la inflamación de la apéndice retrocecal o retroperitoneal se asocia con un proceso inflamatorio localizado: el apéndice perforado queda envuelto por estructuras vecinas —como el epiplón mayor, el intestino delgado, colon o asas— formando una masa inflamatoria limitada. Es como si el cuerpo levantara una «covacha» alrededor de la infección para evitar su diseminación generalizada en la cavidad abdominal, lo que reduciría el riesgo de una peritonitis difusa. Desde el punto de vista clínico, aparece habitualmente días después del inicio de los síntomas de la apendicitis y suele manifestarse con dolor abdominal localizado, masa palpable en el cuadrante inferior derecho y signos inflamatorios menos agresivos que en la peritonitis generalizada.
Este fenómeno es, en sentido práctico, una forma de apendicitis complicada con una respuesta defensiva local. Es importante comprender que la presencia del plastrón implica que existe una colección inflamatoria localizada, que puede o no contener absceso. A veces el término «plastrón» se utiliza indistintamente con «masa apendicular» o «apendicitis complicada con formación de masa», y su manejo difiere del de una apendicitis no complicada.
Epidemiología y fisiopatología
Aunque la apendicitis aguda es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, el plastrón apendicular aparece con más frecuencia en adultos que demoraron en consultar o en aquellos cuyo cuadro evolucionó lentamente. No es excepcional en población pediátrica, pero la presentación y las decisiones terapéuticas pueden variar según la edad.
Fisiopatológicamente, la apendicitis lleva a la inflamación transmural de la pared apendicular. Si el proceso progresa y se produce perforación contenida, el cuerpo utiliza el epiplón y las asas intestinales como «vendaje» natural para sellar la brecha. Así se forma una masa palpable compuesta por tejido inflamatorio y, en muchos casos, una colección líquida o purulenta limitada. La vascularización local y la respuesta inmune condicionan la evolución: algunos plastrones se resuelven con tratamiento médico y reabsorción; otros evolucionan a abscesos que pueden requerir drenaje percutáneo o, eventualmente, cirugía.
Presentación clínica: qué buscar en la exploración
La presentación clínica del plastrón apendicular suele ser subaguda y algo atenuada en comparación con la apendicitis perforada con peritonitis. Los síntomas y signos habituales incluyen dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho que puede estar más difuso y persistente, fiebre de grado variable, náuseas o vómitos menos intensos que al inicio, y a veces estreñimiento. A la palpación puede palparse una masa o mayor sensibilidad focalizada. En muchos casos los parámetros inflamatorios en sangre (leucocitos y proteína C reactiva) están elevados, aunque no siempre al nivel de una sepsis franca.
A continuación, una lista práctica de los hallazgos más frecuentes:
- Dolor en región iliaca derecha, de inicio varias días antes o persistente.
- Masa palpable en cuadrante inferior derecho o dolor a la palpación profunda.
- Fiebre intermitente o persistente.
- Leucocitosis y elevación de PCR, en general moderadas.
- Signos peritoneales localizados pero sin peritonitis generalizada.
Es clave realizar una historia clínica completa que incluya el tiempo de evolución: un cuadro de varios días con mejoría parcial seguido de empeoramiento local sugiere formación de plastrón.
Diagnóstico e imagenología
El diagnóstico del plastrón apendicular combina la evaluación clínica con pruebas de imagen. La ecografía abdominal es una herramienta accesible y útil, especialmente en pacientes jóvenes y en el contexto de sospecha inicial. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste es la prueba más sensible y específica para diferenciar entre masa inflamatoria sin colección líquida y un absceso bien delimitado; además ayuda a descartar otras causas y a planificar drenaje percutáneo si procede.
A continuación se muestra una tabla comparativa de las modalidades imagenológicas más utilizadas:
| Modalidad | Ventajas | Limitaciones | Utilidad clínica |
|---|---|---|---|
| Ecografía abdominal | Sin radiación, accesible, útil en niños y embarazadas | Operador-dependiente, menor sensibilidad en obesidad o gases | Buena para detectar masa o absceso superficial; primera aproximación |
| Tomografía (TC) abdominal | Alta sensibilidad y especificidad, define colección y extensión | Radiación, contraste si necesario | Prueba de elección para planificar drenaje y manejo |
| Resonancia magnética (RM) | Sin radiación, útil en embarazadas cuando ecografía no concluyente | Menor disponibilidad, tiempo de estudio | Alternativa si TC no es adecuada |
El informe de la TC debe detallar tamaño de la colección, septaciones, relación con asas intestinales o vejiga, y si hay signos de peritonitis difusa. Todo esto influye en la decisión terapéutica.
Manejo inicial no quirúrgico: principios generales
Cuando el diagnóstico es de plastrón apendicular sin signos de peritonitis generalizada ni inestabilidad hemodinámica, el manejo inicial puede ser conservador. Este enfoque persigue controlar la infección, aliviar síntomas y permitir que la masa se resuelva o se convierta en una colección drenable por radiología intervencionista, evitando así una cirugía de urgencia en un campo inflamatorio hostil.
Los pasos prácticos y ordenados del manejo no quirúrgico inicial son:
- Evaluación clínica completa y monitorización inicial (signos vitales, estado general).
- Realizar pruebas basales: hemograma, PCR, función renal, electrolitos y pruebas de coagulación si se prevé drenaje.
- Imágenes: preferentemente TC con contraste para caracterizar la lesión.
- Decidir tratamiento antibiótico empírico dirigido a gérmenes enterobacterianos y anaerobios.
- Manejo de soporte: analgesia, hidratación intravenosa y restricción alimentaria inicial (NPO) según tolerancia.
- Valoración por cirugía y, si procede, por radiología intervencionista para posible drenaje percutáneo.
- Reevaluación clínica y analítica en 24-48 horas; ajustar conducta según evolución.
Es esencial que el equipo médico mantenga una actitud vigilante: si hay empeoramiento, signos de sepsis o peritonitis, debe plantearse cirugía urgente.
Antibióticos: elección y duración
La terapia antimicrobiana empírica debe cubrir bacilos gramnegativos entéricos y anaerobios, que son los patógenos más habituales en la apendicitis complicada. La elección concreta depende de las resistencias locales, alergias del paciente y gravedad clínica.
La siguiente tabla resume esquemas habituales:
| Situación | Esquema empírico recomendado | Comentarios |
|---|---|---|
| Paciente no crítico, sin alergia a betalactámicos | piperacilina-tazobactam IV | Cobertura amplia; dosis según peso y función renal |
| Alternativa en instituciones con altas resistencias | carbapenémico (meropenem) IV — reservado | Uso selectivo para sospecha de bacterias multirresistentes |
| Alérgia a penicilinas | ciprofloxacino IV + metronidazol IV | Evitar si alto riesgo de Pseudomonas o resistencias |
| Pacientes estables y en transición a vía oral | amoxicilina-clavulánico VO o ciprofloxacino + metronidazol VO | Completar duración total según respuesta |
En cuanto a la duración, la práctica más extendida es iniciar con antibióticos intravenosos hasta observar mejoría clínica (24-72 horas), luego pasar a vía oral para completar un total de 7-14 días dependiendo de si hubo drenaje y de la gravedad. Algunos protocolos permiten 5-7 días si la respuesta clínica y analítica es buena, pero la evidencia varía. La decisión se individualiza.
Drenaje percutáneo: cuándo considerarlo
Si la TC identifica una colección líquida bien delimitada (absceso) generalmente mayor de 3-4 cm, o si el paciente no mejora con tratamiento antibiótico y soporte, el drenaje percutáneo guiado por ecografía o TC es una opción segura y efectiva. El drenaje puede acelerar la resolución de la infección y evitar o posponer la cirugía.
Indicaciones habituales para drenaje percutáneo:
- Absceso palpable o con volumen significativo en imágenes (habitualmente >3-4 cm).
- Fracaso del tratamiento antibiótico: persistencia de fiebre y/o dolor después de 48-72 horas.
- Empeoramiento clínico o signos de sepsis localizada con colección accesible.
La decisión requiere coordinación entre cirujano, radiólogo intervencionista y equipo médico. Algunas colecciones pequeñas o loculadas pueden evolucionar favorablemente solo con antibiótico.
Ventajas y desventajas del tratamiento conservador
El manejo conservador tiene ventajas y riesgos que deben sopesarse según el contexto y las características del paciente.
A continuación, una tabla comparativa clara:
| Aspecto | Tratamiento conservador | Apendicectomía inmediata |
|---|---|---|
| Riesgo quirúrgico inmediato | Menor al inicio; evita operar en tejido muy inflamado | Mayor riesgo de complicaciones técnicas y heridas infectadas |
| Posibilidad de recurrencia | Existe riesgo de recurrencia de apendicitis | Recidiva evitada por extirpación |
| Necesidad de intervenciones posteriores | Puede requerir drenaje o cirugía diferida | Pueden ocurrir complicaciones posoperatorias |
| Duración total del tratamiento | Variable; puede alargar tiempo con revisiones y antibióticos | Tratamiento más centrado en un episodio único |
La elección se fundamenta en la estabilidad del paciente, la anatomía de la lesión y los recursos locales. En muchos centros el enfoque conservador con opción de drenaje y vigilancia activa es la norma para plastrón apendicular no complicado.
Interval appendectomy (apendicectomía diferida): ¿es necesaria?
El debate sobre si realizar una apendicectomía diferida tras resolución del plastrón es antiguo y sigue sin una respuesta unánime. Tradicionalmente se recomendaba la apendicectomía diferida tras 6-8 semanas para evitar recurrencia y confirmar el diagnóstico, ya que era difícil descartar tumores apendiculares en algunos casos. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que muchos pacientes pueden evitar la cirugía si no presentan recurrencias, y la tasa de neoplasia apendicular es baja en población joven.
Consideraciones prácticas:
- En pacientes jóvenes y sin factores de riesgo, la observación con seguimiento puede ser razonable.
- En mayores de 40-50 años, o si la imagen inicial fue atípica o sospechosa, la apendicectomía o al menos estudio endoscópico y control por imagen pueden estar indicados para descartar diagnóstico alternativo, incluyendo neoplasia.
- La decisión debe compartirse con el paciente tras explicar riesgos y beneficios.
En resumen, la apendicectomía diferida no es obligatoria en todos los casos, y su indicación se individualiza.
Seguimiento y recomendaciones prácticas
El seguimiento después del manejo conservador incluye controles clínicos y, en muchos casos, imagen de control. Un esquema práctico puede ser:
- Control clínico a las 48-72 horas para valorar evolución.
- Si hubo drenaje, control del drenaje y retirada cuando la salida sea mínima y la imagen indique resolución parcial.
- Analítica de control (hemograma, PCR) a la semana para confirmar descenso de la inflamación.
- TC de control a las 4-8 semanas si persisten dudas o en pacientes mayores para descartar lesiones subyacentes.
- Educación al paciente sobre signos de alarma y necesidad de volver rápidamente si aparecen.
Signos de alarma que justifican volver al hospital:
- Fiebre persistente o recurrente.
- Dolor abdominal progresivo o diferente al inicial.
- Vómitos persistentes, intolerancia oral o signos de abdomen agudo.
- Taquicardia, hipotensión o dificultad respiratoria.
El seguimiento debe documentarse y quedar claro el plan para el paciente y su médico de atención primaria.
Casos especiales: niños, ancianos, embarazo, inmunosuprimidos
En niños, la ecografía suele ser la prueba inicial de elección y la decisión de manejo conservador o quirúrgico se adapta a la edad, la tolerancia a los antibióticos y la posibilidad de seguimiento. En ancianos, la probabilidad de presentación atípica y la existencia de comorbilidades exigen una vigilancia más estricta y una baja umbral para investigar neoplasias. En embarazadas, la ecografía y, si es necesario, la resonancia magnética ayudan a evitar radiación; el manejo conservador puede considerarse con precaución, siempre en equipo multidisciplinario.
Los pacientes inmunosuprimidos tienen mayor riesgo de progresión a sepsis y, por tanto, muchas veces requieren una estrategia más agresiva, incluyendo mayor probabilidad de drenaje o cirugía, con ajuste antibiótico según profilaxis y epidemiología.
Complicaciones potenciales y cómo prevenirlas
Las complicaciones del plastrón apendicular pueden incluir recurrencia de apendicitis, formación de fístulas enterocutáneas, abscesos recurrentes, obstrucción intestinal por adherencias y, raramente, sepsis. Muchas de estas complicaciones se reducen mediante una evaluación sistemática, drenaje de colecciones significativas y tratamiento antibiótico adecuado.
Medidas preventivas prácticas:
- Diagnóstico y caracterización por imagen para planificar intervención mínima necesaria.
- Cobertura antibiótica adecuada desde el inicio y ajuste según cultivo si procede.
- Drenaje percutáneo cuando la colección es significativa y accesible.
- Seguimiento clínico y analítico hasta resolución y control por imagen según necesidad.
La prevención de recurrencia incluye considerar la apendicectomía diferida en casos seleccionados y educar al paciente sobre signos de alarma.
Comunicación con el paciente y consentimiento compartido
Hablar con el paciente y su familia de forma clara y empática es clave. Explicar qué es un plastrón, por qué el equipo propone inicialmente un tratamiento sin cirugía, cuáles son los riesgos y qué señales deben motivar un retorno urgente, ayuda a reducir ansiedad y mejora el cumplimiento. El consentimiento compartido implica discutir:
- Objetivos del tratamiento conservador.
- Posibilidad de necesitar drenaje o cirugía si no hay mejoría.
- Alternativas y sus riesgos (cirugía inmediata vs manejo conservador).
- Plan de seguimiento y signos de alarma.
Documentar la conversación y las decisiones es tanto una buena práctica clínica como una protección legal.
Investigación y futuro: qué dice la evidencia
La literatura sobre manejo conservador del plastrón apendicular muestra que en muchos casos la resolución sin cirugía es posible y segura, con tasas variables de recurrencia. Ensayos y revisiones sistemáticas sugieren que la apendicectomía inmediata en presencia de plastrón no siempre aporta beneficio y puede aumentar la morbilidad debido al tejido inflamado y las adherencias. No obstante, la heterogeneidad de los estudios, las diferencias en protocolos antibióticos y en las indicaciones de drenaje hacen que las recomendaciones se basen en equilibrio entre evidencia y juicio clínico. La tendencia actual en muchos centros es preferir manejo conservador con drenaje cuando procede y realizar apendicectomía diferida sólo en pacientes con indicación específica o recurrencia sintomática.
Recursos prácticos: resumen de decisiones
Para facilitar la toma de decisiones, aquí tienes una tabla resumen con la actitud a seguir según situación clínica:
| Situación clínica | Actitud recomendable |
|---|---|
| Plastrón sin colección significativa, paciente estable | Tratamiento conservador: antibióticos, soporte, observación |
| Plastrón con absceso >3-4 cm y accesible | Drenaje percutáneo + antibiótico |
| Paciente inestable o signos de peritonitis | Cirugía urgente |
| Resolución clínica y paciente joven sin factores de riesgo | Vigilancia y seguimiento; considerar no realizar apendicectomía diferida |
| Paciente mayor o imagen sospechosa | Considerar apendicectomía diferida o evaluación adicional |
Este resumen no sustituye una valoración individual por el equipo médico, pero ayuda a sistematizar la respuesta según la presentación.
Consejos prácticos para el día a día en urgencias y hospitalización
Algunas recomendaciones operativas:
- Solicitar TC cuando la ecografía no sea concluyente o cuando se planifique drenaje.
- Iniciar antibiótico empírico lo antes posible tras cultivo si hay fiebre o signos de infección grave.
- Coordinar con radiología intervencionista y cirugía desde el inicio para agilizar decisiones.
- Registrar el plan de seguimiento y la comunicación con el paciente en la historia clínica.
- Documentar claramente los criterios para cambiar a tratamiento quirúrgico (empeoramiento, falla del tratamiento médico, sepsis, peritonitis).
Paciente tipo y caso clínico ilustrativo
Imagina un varón de 35 años que consulta tras cinco días de dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre leve y masa palpable. La ecografía sugiere masa inflamada; la TC confirma plastrón con una colección de 4 cm. Está hemodinámicamente estable. En este caso, el equipo decide iniciar piperacilina-tazobactam IV, mantener NPO, hidratación y analgesia, y coordinar drenaje percutáneo. En 48 horas mejora la fiebre y el dolor; se drena la colección con catéter que mantiene salida purulenta, que disminuye progresivamente. Tras 5 días se pasa a vía oral y al cabo de 6 semanas se realiza una evaluación por imagen; no hubo recurrencia y el paciente decide no operarse. Este ejemplo resume un abordaje exitoso de tratamiento conservador con drenaje percutáneo cuando fue necesario.
Aspectos legales y de registro
Registrar el diagnóstico, la estrategia elegida, las alternativas, los riesgos explicados y la aceptación del paciente es fundamental. En las decisiones en las que hay más de una opción razonable (conservador vs cirugía), el consentimiento informado y la documentación del seguimiento son imprescindibles.
Conclusión
El plastrón apendicular representa una forma localizada y a menudo contenida de apendicitis complicada, y su manejo inicial puede ser conservador con antibióticos y soporte, complementado con drenaje percutáneo cuando hay un absceso significativo o fracaso del tratamiento médico; la decisión entre manejo no quirúrgico y cirugía urgente depende de la estabilidad del paciente, la presencia de peritonitis y las características de la colección en imagen, y el seguimiento y la comunicación con el paciente deben ser claros y rigurosos para garantizar una resolución segura y minimizar complicaciones y recurrencias.
