Diagnóstico de la apendicitis en personas mayores: desafíos únicos y cómo enfrentarlos

Introducción

La apendicitis es una urgencia quirúrgica bien conocida, pero cuando hablamos de pacientes de edad avanzada, la historia cambia de forma notable. En este artículo quiero acompañarte por un recorrido que combina evidencia clínica, experiencia práctica y reflexiones humanas sobre por qué diagnosticar apendicitis en el anciano requiere una mirada distinta, más atenta y a menudo más agresiva en cuanto a investigación diagnóstica. Hablaremos de por qué los signos clásicos fallan, de qué pruebas nos sirven más, de cómo evitar errores que aumentan la morbilidad y la mortalidad, y de qué decisiones terapéuticas son razonables según el contexto. Quiero que al terminar puedas reconocer las trampas más habituales y tengas un plan claro para cuando te enfrentes a un paciente mayor con dolor abdominal.

La lectura será conversacional, con ejemplos y listas prácticas para que puedas aplicar lo descrito en urgencias, en planta o en una consulta. Este tema importa porque la población envejece y, con ella, la frecuencia de cuadros abdominales complejos. Además, los retrasos diagnósticos cuestan vidas y calidad de vida: la tasa de perforación es mayor en ancianos y las complicaciones postoperatorias son más frecuentes. Comprender las particularidades de la presentación, las limitaciones de las pruebas y las estrategias de manejo puede marcar la diferencia entre un alta rápida y una estancia larga con secuelas.

Finalmente, abordaré cuestiones éticas y de comunicación: cómo conversar con pacientes frágiles o con demencia, cómo integrar a la familia en la toma de decisiones y cuándo priorizar la calidad de vida sobre intervenciones agresivas. Acompáñame en este análisis profundo y práctico para transformar incertidumbre en seguridad clínica.

¿Por qué la apendicitis es diferente en el anciano?

Empecemos por lo más básico: el anciano no es un adulto mayor “más viejo”; fisiológicamente es distinto. El envejecimiento modifica la respuesta inflamatoria y dolorosa del cuerpo. La llamada inmunosenescencia reduce la capacidad de montar fiebre o leucocitosis vigorosa, y muchos pacientes tienen una respuesta atenuada a la infección, lo que lleva a presentaciones menos llamativas. Por eso, una apendicitis avanzada puede no mostrar los signos que esperarías en un joven.

A esto se suma la comorbilidad: diabetes, insuficiencia renal, uso crónico de corticoides o inmunosupresores, cardiopatía y otros problemas crónicos cambian tanto la fisiología como la interpretación de pruebas. Muchos ancianos toman analgésicos crónicos o antiinflamatorios que enmascaran el dolor; otros padecen neuropatías que alteran la percepción nociceptiva. Además, la existencia de cirugía abdominal previa o de adherencias cambia la anatomía y puede modificar la localización del dolor o la progresión del proceso inflamatorio.

También la probabilidad de procesos alternativos aumenta con la edad: tumores, diverticulitis complicada, isquemia mesentérica o colitis isquémica. La coexistencia de múltiples enfermedades hace que el diagnóstico diferencial sea más amplio y que el clínico deba ser sistemático y prudente.

Síntomas y signos atípicos en adultos mayores

Los síntomas clásicos como dolor periumbilical migratorio a fosa ilíaca derecha, náuseas y vómitos, anorexia y fiebre pueden aparecer, pero con menos frecuencia o de forma atenuada. En su lugar, es frecuente encontrar:

• Dolor abdominal difuso o mal localizado, a veces solo como malestar general.
• Delirium, confusión o cambio funcional súbito en pacientes con deterioro cognitivo, que pueden ser la única señal de infección abdominal.
• Anorexia y astenia como manifestaciones principales, sin que el paciente refiera dolor intenso.
• Sintomatología urinaria (disuria, frecuencia) que puede confundir con infección del tracto urinario.
• Estreñimiento o evacuaciones alteradas que se atribuyen a causas crónicas y atenúan la sospecha de apendicitis.

Es crucial recordar que la ausencia de fiebre o de leucocitosis no excluye una apendicitis perforada. Un anciano con dolor abdominal vago, taquicardia inexplicada o una caída funcional reciente debe despertar la sospecha. Además, la exploración puede ser poco elocuente: dolor mínimo a la palpación, rigidez moderada o signos focales ausentes.

Pruebas de laboratorio y su interpretación

Las pruebas de laboratorio siguen siendo útiles, pero deben interpretarse con cautela. La leucocitosis clásica puede no estar presente; cuando existe, suele ser moderada. Marcadores como la proteína C reactiva (PCR) suelen elevarse y pueden ayudar en la estratificación del riesgo. Procalcitonina puede ser útil para diferenciar procesos bacterianos severos, aunque su papel específico en apendicitis en ancianos no está totalmente establecido.

Es importante realizar pruebas básicas que ayuden a descartar diagnósticos alternativos o complicaciones:

• Hemograma: evaluar leucocitos y tendencia a la neutrofilia.
• Bioquímica: creatinina (importante antes de contrastes), electrolitos, pruebas hepáticas.
• PCR y, si está disponible, procalcitonina.
• Gasometría o lactato si sospechamos sepsis o isquemia.
• Análisis de orina: para descartar infección urinaria o litiasis.

A continuación un cuadro sencillo con utilidad aproximada de pruebas en ancianos:

En resumen: las pruebas ayudan, pero la ausencia de alteraciones no debe disuadir de continuar con la investigación si la sospecha clínica persiste.

Imágenes diagnósticas: ecografía, TC y otras opciones

En urgencias, la elección de la imagen es decisiva. La ecografía abdominal es accesible, rápida y libre de radiación; sin embargo, su sensibilidad depende mucho del operador y del paciente: la obesidad, el gas intestinal y la posición del apéndice la limitan. En ancianos suele ser menos fiable que en jóvenes.

La tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste es la prueba de elección para la mayoría de pacientes mayores con sospecha de apendicitis. Presenta alta sensibilidad y especificidad, permite identificar perforación, abscesos, colecciones y diagnósticos alternativos como diverticulitis o masas. El principal inconveniente es la necesidad de contraste intravenoso en muchos protocolos y la exposición a radiación; hay que valorar la función renal antes de administrarlo.

La resonancia magnética (RM) es menos usada en ancianos por disponibilidad y tiempo de exploración, pero puede ser útil en pacientes con contraindicaciones al contraste o alergia, o donde se quiera evitar radiación en ciertos contextos. En general, la TC es el pilar diagnóstico en el adulto mayor.

Aquí una comparación simplificada:

Recomendación práctica: en un anciano con sospecha de apendicitis, si la ecografía es no concluyente, el umbral para realizar una TC con contraste por baja creatinina debe ser bajo. Si la función renal impide el contraste, considerar TC sin contraste, RM o discusión con radiología; la decisión clínica aunque conservadora puede llevar a observación estrecha con reassessment seriado.

Escalas clínicas y limitaciones en mayores

Escalas como el puntaje de Alvarado o el de RIPASA se diseñaron y validaron mayormente en poblaciones jóvenes y adultas. Aunque pueden aportar información, su rendimiento empeora en pacientes ancianos. La sensibilidad y especificidad se reducen cuando la presentación clínica es atípica, por lo que no deben usarse para excluir el diagnóstico en este grupo.

Lista de limitaciones específicas:

• Los parámetros incluidos (fiebre, leucocitosis, migración del dolor) suelen faltar o ser atípicos en ancianos.
• Las escalas no incorporan factores como comorbilidades, medicación inmunosupresora o deterioro cognitivo.
• Puede retrasar la decisión de imagen si se confía excesivamente en el puntaje.

Conclusión práctica: usa la escala como una guía complementaria, pero prioriza la evaluación clínica global y la baja tolerancia al riesgo cuando se trate de ancianos con dolor abdominal.

Diferenciales importantes

El diagnóstico diferencial es amplio y varía según la localización del dolor, pero en ancianos hay entidades que destacan por su frecuencia y gravedad. Entre las principales causas que debemos considerar se encuentran:

1. Diverticulitis: especialmente en la fosa ilíaca izquierda, puede confundirse cuando el apéndice tiene posición alterada.
2. Isquemia mesentérica: dolor desproporcionado con pocos hallazgos físicos iniciales; clave evaluar lactato y factores de riesgo vascular.
3. Pielonefritis o litiasis renal: el dolor puede irradiar o presentarse con sintomatología urinaria.
4. Colitis isquémica o infecciosa: en pacientes con sangrado o cambios en el hábito intestinal.
5. Otras causas quirúrgicas: obstrucción intestinal, perforación por ulcera péptica, hernia incarcerada.
6. Patologías torácicas: neumonía basal derecha o infarto de miocardio pueden presentarse con dolor abdominal alto o malestar general.
7. Tumores: neoplasias apendiculares o cecales que se manifiestan con dolor subagudo o complicaciones.

Imágenes de alta calidad y una buena historia clínica son esenciales para distinguir entre estas entidades. La ecografía o TC suelen resolver la mayoría de dudas diagnósticas, pero la integración clínica sigue siendo clave.

Complicaciones y consecuencias del retraso diagnóstico

Los ancianos tienen mayor riesgo de perforación, formación de abscesos intraabdominales, sepsis y fallecimiento en comparación con poblaciones más jóvenes. El retraso diagnóstico es el principal factor asociado a estas complicaciones. Existen varios factores que contribuyen al retraso: presentación atípica, atribución del dolor a condiciones crónicas, barreras de comunicación por deterioro cognitivo, y falta de acceso rápido a imagen.

Las consecuencias son reales: estancias hospitalarias más largas, necesidad de cuidados intensivos, mayor tasa de reintervención, requerimiento de drenaje percutáneo, colecciones intrabdominales crónicas y mortalidad aumentada. Además, la recuperación funcional puede ser incompleta, con pérdida de independencia en actividades de la vida diaria.

Enfoque práctico paso a paso en urgencias

A continuación propongo una guía práctica y accionable que puedes aplicar cuando venga un anciano con dolor abdominal sospechoso:

• Historia breve y dirigida: identificar inicio, localización, evolución del dolor, medicación (especialmente anticoagulantes y corticoides), comorbilidades y cambios funcionales recientes.
• Exploración física completa: observar, auscultar y palpar con énfasis en sensibilidad focal, signos de peritonismo y examen rectal si está indicado.
• Pruebas base: hemograma, PCR, creatinina y electrolitos, análisis de orina y ECG si existe taquicardia o historia cardiaca.
• Imagen temprana: si sospecha moderada-alta, solicitar TC abdominal con contraste si la función renal lo permite. Si no es posible, ecografía como primer paso pero con baja tolerancia a resultados no concluyentes.
• Consultas: llamar a cirugía tempranamente; en ancianos, la discusión precoz reduce retrasos terapéuticos.
• Observación y reevaluación: si la imagen es no concluyente y la sospecha persiste, mantener observación con reevaluaciones seriadas y repetir pruebas en 6-12 horas según la evolución.
• Manejo inicial: líquidos, analgesia adecuada (sin enmascarar exploración futura), antibióticos empíricos si existe sospecha de perforación o sepsis, ajustar según protocolos locales.

Este enfoque reduce la probabilidad de pasar por alto una apendicitis y permite decisiones más informadas sobre intervenciones.

Tratamiento y manejo quirúrgico en el anciano

El tratamiento de la apendicitis en ancianos sigue siendo normalmente quirúrgico cuando hay evidencia de apendicitis aguda, sobre todo si hay signos de perforación o peritonitis. La cirugía laparoscópica es deseable por menor dolor postoperatorio y tiempo de estancia en muchos casos, pero factores como adherencias previas, estado hemodinámico y riesgo anestésico pueden llevar a optar por una técnica abierta.

En algunos pacientes seleccionados con apendicitis no complicada, especialmente aquellos con alto riesgo quirúrgico por comorbilidades o fragilidad extrema, se puede considerar tratamiento conservador con antibióticos. Sin embargo, en ancianos la recurrencia y la posibilidad de una etiología subyacente (como neoplasia) precisan seguimiento estrecho y discusión multidisciplinaria.

Para abscesos o colecciones localizadas, la drenaje percutáneo guiado por imagen puede ser una alternativa inicial o puente hacia la cirugía electiva. La decisión debe individualizarse con cirugía, radiología intervencionista y geriatría cuando corresponda.

Puntos perioperatorios clave:

• Optimizar función cardiorrespiratoria y estado de volumen antes de la operación.
• Revisar anticoagulación y planificar su manejo perioperatorio.
• Evaluar fragilidad y pronóstico funcional; integrar estos factores en la decisión y en el consentimiento informado.
• Planificar cuidados postoperatorios: prevención de delirium, control del dolor multimodal y movilización temprana.

Caso clínico ilustrativo

Imagina a doña Carmen, 82 años, residente en un centro de día, con antecedentes de hipertensión, diabetes tipo 2 y deterioro cognitivo leve. Llega a urgencias por “malestar desde hace 48 horas” y disminución de la ingesta. No refiere dolor intenso, solo “estar rara”. En la exploración: ligera taquicardia, temperatura 37,6 °C, abdomen blando con discreta sensibilidad en la parte baja derecha sin signos claros de peritonismo. Hemograma con leucocitos normales y PCR moderadamente elevada; creatinina normal. Dada la inespecificidad, el clínico solicita una ecografía, que es no concluyente por gas intestinal. Ante la persistencia de la sospecha y la fragilidad de la paciente, se pide TC abdominal con contraste, que muestra apendicitis aguda con pequeño absceso local. Se inicia antibioterapia, se consulta cirugía y radiología intervencionista; deciden drenaje percutáneo seguido de manejo conservador y plan de apendicectomía electiva en 6 semanas si se recupera. Doña Carmen mejora, evita cirugía mayor urgente y se coordina rehabilitación para recuperar su funcionalidad.

Este caso ilustra la importancia de sospechar la apendicitis aun ante presentaciones atípicas, de no confiar en la normalidad de los análisis y de usar la imagen adecuada con prontitud.

Prevención del retraso y educación

Prevenir el retraso diagnóstico exige acciones a varios niveles. En el punto de atención inicial hay que educar a profesionales para reconocer presentaciones atípicas y mantener un umbral bajo para la imagen en ancianos. Protocolos locales que incluyan criterios de derivación rápida a radiología o cirugía pueden reducir el tiempo hasta el diagnóstico.

También es clave la educación a cuidadores y familiares: saber que cambios en la conducta, la alimentación o la funcionalidad pueden ser signos de procesos agudos. Mejorar la comunicación entre atención primaria, residencias y servicios de urgencias facilita decisiones tempranas y evita pérdidas de tiempo.

Por último, invertir en recursos como ecografía con operadores entrenados 24/7 o acceso ágil a TC en horarios fuera de oficina mejora la respuesta asistencial.

Investigaciones y áreas de incertidumbre

A pesar del conocimiento acumulado, quedan preguntas abiertas: ¿cuál es el papel óptimo de la procalcitonina en este grupo? ¿Qué algoritmos combinando biomarkers y pruebas de imagen optimizan el costo-beneficio? ¿En qué ancianos es seguro optar por tratamiento conservador con antibióticos y cuáles requieren cirugía urgente para evitar tumores apendiculares subyacentes? La investigación en fragilidad como variable pronóstica perioperatoria en apendicitis podría mejorar la toma de decisiones.

Además, tecnologías emergentes como la inteligencia artificial aplicada a la lectura de TC pueden aumentar la precisión diagnóstica y reducir variabilidad entre observadores. Se necesitan estudios prospectivos centrados en población geriátrica para definir estrategias de manejo basadas en resultados funcionales y calidad de vida, no solo en mortalidad.

Recomendaciones prácticas para clínicos

A modo de resumen práctico, aquí tienes una lista de recomendaciones accionables:

• Mantén una alta sospecha: el anciano con dolor abdominal vago o cambio funcional merece consideración de apendicitis.
• No descartes por ausencia de fiebre o leucocitosis.
• Solicita imagen de alta sensibilidad (TC con contraste) con bajo umbral cuando la ecografía sea no concluyente.
• Involucra cirugía desde temprano; la colaboración multidisciplinaria reduce demoras.
• Individualiza la decisión terapéutica: considerar manejo conservador en pacientes con alto riesgo quirúrgico, pero anticipar seguimiento estrecho y búsqueda de causas subyacentes.
• Optimiza el manejo perioperatorio: prevención y control del delirium, ajuste de medicación, y planificación de rehabilitación.
• Educa a cuidadores y personal de atención en residencias sobre señales de alarma y rutas de derivación.

Conclusión

Diagnosticar apendicitis en personas mayores es un desafío que exige sensibilidad clínica, baja tolerancia al riesgo y uso temprano de pruebas de imagen de alta resolución; las presentaciones suelen ser atípicas y las pruebas rutinarias pueden engañar, por lo que la colaboración multidisciplinaria, la valoración de la fragilidad y la personalización del tratamiento (quirúrgico o conservador) son claves para reducir complicaciones y preservar la funcionalidad del paciente.