Case Study: Una paciente embarazada con dolor abdominal derecho — Un viaje clínico entre el suspenso y la decisión

El dolor abdominal en una mujer embarazada despierta en el equipo clínico una mezcla de urgencia, preocupación y, a veces, incertidumbre. En este artículo vamos a acompañar paso a paso un caso clínico ficticio pero realista que ilustra los desafíos diagnósticos y terapéuticos cuando una gestante presenta dolor en el hemiabdomen derecho. Quiero que te imagines la escena: una mujer de 28 años, embarazada de 16 semanas, llega a urgencias con dolor abdominal derecho de inicio progresivo, náuseas y febrícula; su expresión mezcla miedo y la necesidad de respuestas, y el equipo médico necesita equilibrar rapidez y prudencia, pensando tanto en la madre como en el feto. A lo largo de este texto voy a desplegar cómo se aborda la evaluación, el razonamiento clínico, los exámenes complementarios más apropiados en cada etapa del embarazo, las opciones de tratamiento quirúrgico y conservador, y las claves comunicacionales y éticas para acompañar a la paciente y su familia. Te advierto desde el principio: no se trata de recetas, sino de un recorrido didáctico para entender por qué se toman ciertas decisiones y qué variables son críticas cuando se enfrentan a este tipo de urgencias obstétricas y quirúrgicas. El objetivo es que, al final, el lector tenga una visión clara, práctica y humana de lo que implica manejar a una gestante con dolor abdominal derecho, sin perder de vista la seguridad y el contexto interdisciplinario que la situación exige.

Presentación del caso y primeros pasos

Comencemos por detallar el caso: paciente femenina de 28 años, G2P1, 16 semanas de gestación por fecha de última menstruación, sin antecedentes médicos relevantes. Acude a urgencias por dolor en la región abdominal derecha desde hace 24 horas, que inició como una molestia periumbilical y luego se localizó en hemiabdomen derecho, intensidad 7/10, no aliviado con reposo, acompañado de náuseas y vómitos esporádicos, febrícula medida en urgencias de 37,8 °C, taquicárdica ligera, sin hipotensión. La exploración física revela defensa a la palpación en fosa ilíaca derecha con dolor a la descompresión, no hay sangrado vaginal ni contracciones uterinas sospechosas a la palpación. Este primer encuentro determina la necesidad de una evaluación ordenada y priorizada, porque en embarazadas los signos clásicos pueden estar modificados por el tamaño uterino y el desplazamiento de órganos; además, las opciones diagnósticas deben ponderar la seguridad fetal y la exposición a radiación. En este punto, el equipo de guardia inicia monitorización básica, colocación de vía venosa periférica, fluidos si es necesario, y pide pruebas de laboratorio iniciales: hemograma, proteína C reactiva, función renal, pruebas de orina y un test de embarazo (confirmatorio, aunque ya está embarazada por antecedentes). La anamnesis exhaustiva incluye preguntas sobre movimientos fetales (si fuera de gestaciones avanzadas), patrón de dolor previo, historia ginecológica reciente, uso de medicamentos, alergias, viajes o contactos infecciosos, y métodos anticonceptivos o procedimientos recientes que puedan orientar el diagnóstico diferencial. Es esencial adoptar una actitud de «pensar rápido y revisar constantemente»: priorizar los diagnósticos potencialmente amenazantes para la vida materna y fetal, mientras se evitan investigaciones innecesarias que puedan retrasar la intervención.

Diagnósticos diferenciales: ¿qué puede estar causando ese dolor?

Ante una gestante con dolor abdominal derecho, hay que mantener un abanico amplio de posibilidades, pues las causas pueden ser obstétricas, ginecológicas y extragenitales. La lista incluye, de manera no exhaustiva, apendicitis aguda (la causa quirúrgica más frecuente en el embarazo), torsión ovárica, embarazo ectópico (sobre todo en trimestres tempranos), colecistitis, pielonefritis o cólico renal, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, complicaciones placentarias poco probables en etapas precoces, y el llamado dolor del ligamento redondo. Cada uno de estos diagnósticos tiene particularidades en la presentación clínica y en los hallazgos complementarios; por ejemplo, la apendicitis puede presentar un desplazamiento del punto de McBurney hacia arriba y lateral conforme avanza la gestación, y la leucocitosis basal puede estar presente en el embarazo fisiológicamente, lo que complica la interpretación de los análisis. Por su parte, la torsión ovárica suele asociarse a dolor súbito e intenso, a veces con masas anexiales palpables o visibles en la ecografía; sin embargo, la exploración y la ecografía pueden ser limitadas por el útero en crecimiento. La colecistitis presenta dolor en hipocondrio derecho que puede irradiar hacia la espalda y elevación de la ictericia en algunos casos, mientras que la pielonefritis suele ir acompañada de fiebre alta y signos urinarios. Es fundamental priorizar los diagnósticos que requieren intervención inmediata —como la apendicitis con riesgo de perforación o la torsión ovárica con riesgo de necrosis— y recordar que la demora en el tratamiento aumenta las complicaciones tanto en la madre como en el feto. En la práctica clínica, el enfoque diagnóstico será guiado por la probabilidad clínica, la seguridad de los exámenes y la necesidad de tomar decisiones terapéuticas en ventanas de tiempo acotadas.

Tabla comparativa de diagnósticos diferenciales

Evaluación por imagen en la gestante: seguridad y utilidad

Una de las decisiones claves en este caso es qué estudios de imagen solicitar. La ecografía (US) es el primer escalón, porque no emplea radiación ionizante, es accesible y aporta información valiosa sobre apéndice, anexos y vesícula biliar. No obstante, la sensibilidad de la ecografía para apendicitis disminuye con la progresión del embarazo, y el apéndice puede estar desplazado hacia arriba. Si la ecografía es inconclusa y la sospecha clínica persiste, la resonancia magnética (RM) abdominal sin contraste es una excelente herramienta: evita radiación y tiene alta sensibilidad y especificidad para apendicitis y otras patologías abdominales en la gestación. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis está relativamente contraindicada por la exposición a radiación ionizante y la potencial afectación fetal, aunque en situaciones de emergencia en que la TC aportará información crítica y la RM no está disponible, su uso puede justificarse tras sopesar riesgos y beneficios; es una decisión que debe tomarse en equipo y explicarse claramente a la paciente. En resumen, la jerarquía típica es: ecografía inicial, RM como siguiente paso si es necesario, y TC como recurso excepcional y bien argumentado. Además, la ecografía transvaginal es imprescindible si hay sospecha de patología ginecológica o embarazo ectópico.

Tabla: Modalidades de imagen en embarazo — ventajas y limitaciones

Laboratorio y signos que orientan

Los análisis de sangre y orina complementan la evaluación clínica, aunque sus interpretaciones requieren contexto. El embarazo puede causar leucocitosis leve o moderada, por lo que un recuento leucocitario elevado no confirma por sí mismo una infección. Sin embargo, un aumento marcado de leucocitos junto con elevación de reactantes de fase aguda (p. ej., PCR) respalda la sospecha inflamatoria o infecciosa. Hemoglobina, hematocrito, electrolitos y función renal son útiles para evaluar la estabilidad hemodinámica y guiar rehidratación o manejo perioperatorio. El análisis de orina y la urocultivo ayudan a descartar infección urinaria o pielonefritis, que pueden manifestarse con dolor lateral y fiebre. En embarazadas, las pruebas hormonales específicas (beta-hCG cuantitativa) ayudan cuando hay duda sobre un embarazo ectópico. Siempre que haya sospecha de sepsis o infección sistémica, el manejo temprano con fluidos y antibióticos empíricos ajustados por seguridad obstétrica es prioritario, sin olvidar la necesidad de realizar cultivo para guiar la terapia.

Decisiones terapéuticas: cuándo operar y cuándo tratar conservadoramente

La decisión de operar a una gestante con sospecha de apendicitis o torsión ovárica se determina por la probabilidad clínica, los hallazgos imagenológicos y la estabilidad del paciente. La apendicitis aguda confirmada o altamente probable generalmente requiere apendicectomía, ya que la perforación incrementa significativamente el riesgo de pérdida fetal y complicaciones maternas. La evidencia contemporánea apoya la seguridad de la apendicectomía laparoscópica durante el embarazo, preferida en muchos centros por su menor morbilidad y recuperación más rápida; sin embargo, la técnica quirúrgica debe adaptarse al tamaño uterino y al trimestre de gestación, y se requiere un equipo quirúrgico con experiencia. La torsión ovárica es otra urgencia quirúrgica en la que la intervención temprana permite salvar el órgano primordialmente mediante desenrollamiento y evaluación de la viabilidad; la ooforectomía se reserva cuando hay necrosis irreversible. Por otro lado, algunas condiciones como la colecistitis leve pueden manejarse inicialmente de forma conservadora con analgesia, hidratación y antibióticos adecuados, aunque la colecistectomía electiva puede contemplarse si los episodios se repiten o hay complicaciones. En muchas situaciones, el manejo ideal es multidisciplinario: cirugía general, obstetricia, anestesiología, radiología y neonatología deben coordinarse para optimizar resultados.

Lista: Pasos prácticos ante una gestante con dolor abdominal derecho

• Evaluación inicial rápida: signos vitales, estabilidad hemodinámica, y control del dolor.
• Anamnesis dirigida: inicio, irradiación, síntomas digestivos, antecedentes ginecológicos, y fecha de última menstruación.
• Examen físico cuidadoso, teniendo en cuenta cambios anatómicos por embarazo.
• Solicitar ecografía abdominal y/o transvaginal como primer estudio de imagen.
• Laboratorio: hemograma, PCR, electrólitos, análisis y cultivo de orina, y beta-hCG si es pertinente.
• Si US es inconclusa y sospecha alta, solicitar RM sin contraste.
• Discusión multidisciplinaria para decidir manejo conservador o intervención quirúrgica.
• Explicar claramente a la paciente riesgos y beneficios, documentar consentimiento informado.
• Si se opera, planificar monitorización fetal y cuidados postoperatorios obstétricos.

Manejo perioperatorio y consideraciones anestésicas

Si se decide intervenir quirúrgicamente, la preparación perioperatoria de una gestante tiene particularidades: optimizar la estabilidad hemodinámica, corregir deshidratación y electrolitos, y administrar antibióticos profilácticos que sean compatibles con el embarazo. En cuanto a anestesia, la elección entre anestesia general y regional depende de la intervención, el trimestre gestacional y la condición de la paciente; en muchas laparoscopias se utiliza anestesia general. Es crucial minimizar la hipoxia y la hipotensión, porque ambos pueden afectar la perfusión uterina y por ende el bienestar fetal. Durante la cirugía, se adaptan las técnicas: posicionamiento lateral izquierdo para reducir el síndrome de hipotensión por compresión aortocava, cuidados para evitar insuflación excesiva con CO2 en laparoscopias, y colocación adecuada de los trocar según el tamaño uterino. La monitorización fetal intraoperatoria puede no ser factible en embarazos tempranos; en embarazos avanzados sí se debe monitorizar el ritmo cardiaco fetal cuando sea posible. Tras la cirugía, el control del dolor es esencial y debe contemplar analgésicos seguros para el embarazo; el paracetamol es la primera línea para la mayoría de los casos, y los AINEs están contraindicados especialmente en el tercer trimestre por riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso fetal. La comunicación con la paciente sobre lo que va a ocurrir, los riesgos y el plan de seguimiento es un componente indispensable del manejo.

Antibióticos y manejo farmacológico en la gestación

La elección de antibióticos en embarazadas debe equilibrar eficacia frente al agente causal y seguridad fetal. Los betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas) suelen ser considerados seguros y son frecuentemente la primera opción empírica para muchas infecciones intraabdominales. La metronidazol se utiliza en algunos escenarios, con consideraciones según el trimestre y la gravedad de la infección. Hay que evitar o limitar fluoroquinolonas y tetraciclinas por sus riesgos teratogénicos o efectos adversos en el desarrollo fetal. Para el control del dolor, el paracetamol es la alternativa preferida; los opioides pueden emplearse en casos necesarios pero con precaución y por el menor tiempo posible debido al riesgo de depresión respiratoria neonatal y dependencia materna. Siempre que se prescriban medicamentos, es recomendable consultar guías locales o farmacéuticas de referencia para asegurarse de que la elección y la dosificación sean adecuadas en el contexto obstétrico. Además, la profilaxis tromboembólica merece atención: embarazadas tienen mayor riesgo de trombosis venosa y, tras cirugía, puede ser necesario considerar medidas profilácticas según evaluación de riesgo.

Resultados y pronóstico: ¿qué esperar tras la intervención?

Cuando una apendicectomía o una cirugía similar se realiza en tiempo y forma, la mayoría de las pacientes presentan una recuperación satisfactoria y el resultado fetal suele ser favorable, especialmente si no hubo perforación ni peritonitis extensa. Sin embargo, las complicaciones aumentan con la demora diagnóstica: la perforación del apéndice pasa a asociarse con mayor riesgo de aborto, parto pretérmino y morbilidad materna, incluida sepsis. La torsión ovárica detectada y tratada precozmente puede permitir la conservación del ovario y la preservación de la fertilidad, mientras que la demora puede llevar a la pérdida del órgano. En casos de colecistitis complicada, las intervenciones definitivas en el segundo trimestre son asociadas a mejores resultados obstétricos que las intervenidas en el tercer trimestre. En términos generales, el escenario ideal es: intervención temprana, manejo multidisciplinario, técnicas quirúrgicas adaptadas al embarazo y un buen soporte pre y postoperatorio. La comunicación franca con la paciente sobre riesgos y expectativas, junto con vigilancia obstétrica y neonatal adecuada, mejora los resultados y la experiencia de la paciente.

Lista: Señales de alarma que requieren reevaluación urgente

• Fiebre persistente o creciente a pesar de tratamiento.
• Dolor abdominal que aumenta o se hace más difuso, signo de peritonitis.
• Signos de choque o inestabilidad hemodinámica (taquicardia marcada, hipotensión).
• Sangrado vaginal nuevo o contracciones uterinas persistentes.
• Oliguria o empeoramiento de la función renal.
• Alteraciones significativas en la monitorización fetal (si aplicable).

Aspectos comunicacionales, éticos y de consentimiento

El manejo de una gestante con dolor abdominal derecho no es solo una cuestión técnica; requiere comunicación clara, empática y comprensible con la paciente y su familia. Explicar la incertidumbre diagnóstica, las opciones de imagen y sus riesgos relativos, y las alternativas terapéuticas, siempre en lenguaje llano, es crucial para obtener un consentimiento informado que sea real. En situaciones de emergencia donde la demora sería perjudicial, las decisiones pueden requerir consentimientos rápidos, pero hay que documentar el razonamiento clínico y las conversaciones sostenidas. Consideraciones éticas emergen cuando las intervenciones necesarias constituyen riesgos para el feto; el principio general es priorizar la vida y la seguridad materna, porque la protección fetal depende de la estabilidad de la madre. Además, los valores y preferencias de la paciente deben ser integrados en la toma de decisiones, siempre que sea posible. El equipo debe ofrecer apoyo psicológico y, si es necesario, la presencia de un consejero o trabajador social para ayudar a la paciente a procesar la situación y sus implicaciones.

Implicaciones para la práctica clínica y aprendizaje del caso

Este caso permite extraer varias lecciones aplicables al manejo cotidiano: la importancia de mantener un enfoque amplio y sistemático en el diagnóstico diferencial; la prioridad de la ecografía como primer estudio y el rol de la RM cuando la ecografía es insuficiente; la necesidad de un abordaje multidisciplinario que incluya cirugía, obstetricia y anestesiología; y la evidencia creciente de que la cirugía laparoscópica puede realizarse con seguridad en la mayoría de los embarazos cuando se adapta la técnica. Además, recalca que la demora en el diagnóstico y tratamiento de urgencias como la apendicitis incrementa notablemente la morbilidad materna y fetal, y que la comunicación centrada en la paciente mejora la adherencia y los resultados. Desde la formación clínica, conviene entrenar escenarios simulados de urgencias obstétricas y quirúrgicas para mejorar la coordinación entre equipos y la rapidez en la toma de decisiones.

Recomendaciones prácticas resumidas

• Actuar con rapidez en presencia de signos de peritonitis o inestabilidad hemodinámica.
• Utilizar ecografía como primera línea diagnóstica y RM como complemento si es necesario.
• Considerar la apendicectomía laparoscópica como opción válida en centros con experiencia.
• Seleccionar antibióticos y analgésicos según seguridad obstétrica y guías actualizadas.
• Integrar equipo multidisciplinario y documentar el consentimiento informado.

Reflexiones finales sobre la atención centrada en la paciente

Más allá de las decisiones técnicas y las guías, la atención de una gestante con dolor abdominal derecho nos recuerda que la medicina es humana y relacional. En el momento en que la paciente entra por la puerta de urgencias, muchas cosas ocurren en paralelo: el miedo íntimo de una mujer a perder la gestación, la necesidad del equipo de actuar con rapidez y certeza en un contexto de incertidumbre, y la presión por equilibrar riesgos y beneficios. En esos instantes, la escucha activa, la transparencia y el apoyo emocional son tan importantes como la ecografía o el análisis de laboratorio. La paciente debe sentir que sus preocupaciones son atendidas, que se le explican las opciones y que su autonomía es respetada. Un equipo clínico que trabaja coordinado, que comunica con claridad y que aplica la evidencia con sensibilidad, no solo mejora los resultados clínicos sino que también reduce la carga emocional de la paciente y su familia. Este enfoque integral —técnico y humano— es la mejor garantía de que las decisiones tomadas en momentos críticos protejan tanto a la madre como al feto.

Conclusión

La evaluación y manejo de una paciente embarazada con dolor abdominal derecho requieren una combinación de juicio clínico ágil, uso racional de modalidades de imagen seguras como la ecografía y la RM, y decisiones terapéuticas que prioricen la seguridad materna sabiendo que ello salvaguarda al feto; la apendicitis es la causa quirúrgica más frecuente y demanda intervención rápida para evitar perforación, la torsión ovárica y otras causas también pueden necesitar cirugía urgente, y las opciones mínimamente invasivas son a menudo seguras cuando se realizan por equipos experimentados; la elección de antibióticos y analgésicos debe basarse en consideraciones de seguridad obstétrica, la anestesia y el posicionamiento intraoperatorio deben adaptarse para proteger la perfusión uterina, y todo el proceso debe hacerse en un marco de comunicación empática, consentimiento informado y trabajo multidisciplinario para optimizar los resultados tanto médicos como humanos.