La historia clínica de una paciente mayor con dolor abdominal puede convertirse en un rompecabezas fascinante y, a la vez, angustiante. En este artículo quiero llevarte paso a paso por un caso realista y educativo: una mujer anciana que presentó una apendicitis atípica. No se trata solo de relatar hechos, sino de mirar con curiosidad clínica y humana cada detalle, de entender por qué las enfermedades a veces se disfrazan y de aprender a escuchar señales que no siempre son evidentes. Acompáñame: te prometo un recorrido claro, cercano y útil, donde combinaremos la narrativa clínica con abordajes prácticos y recomendaciones prudentes para pacientes y profesionales. Este es un viaje que mezcla ciencia y sensibilidad, porque detrás de cada síntoma hay una persona con miedos, expectativas y recursos limitados, y porque el diagnóstico en edades avanzadas exige una mirada distinta.
Introducción: por qué una apendicitis puede ser atípica en una persona mayor
La apendicitis es una de las urgencias abdominales más comunes en la población general, pero su presentación en pacientes de edad avanzada suele ser distinta y, por eso, más peligrosa si no se sospecha a tiempo. En personas mayores, los síntomas clásicos —dolor abdominal tipo cólico que comienza en la región periumbilical y migra al cuadrante inferior derecho, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre— pueden faltar o estar atenuados. Además, los mecanismos fisiológicos, la presencia de enfermedades crónicas, la polifarmacia y la disminución de la respuesta inflamatoria contribuyen a presentaciones atípicas. Por eso, la apendicitis en ancianos puede confundirse con diverticulitis, obstrucción intestinal, patología ginecológica o incluso con una simple infección urinaria. Comprender esta variabilidad es vital para reducir retrasos diagnósticos y complicaciones como la perforación o el absceso intraabdominal.
Contexto epidemiológico y desafíos clínicos
En la práctica clínica, la apendicitis en mayores de 65 años es menos frecuente que en jóvenes, pero cuando aparece, la tasa de complicaciones y mortalidad es mayor. Esto se debe tanto a la demora en el diagnóstico como a las comorbilidades que aumentan el riesgo quirúrgico. Además, en personas mayores la historia clínica puede ser imprecisa: problemas cognitivos, dolor referido, o la asunción de que «es parte de la edad» pueden enmascarar señales de alarma. El objetivo de este artículo es ilustrar con detalle un caso representativo y extraer lecciones aplicables a la atención real, manteniendo siempre la recomendación de acudir a evaluación médica ante cualquier síntoma sospechoso.
Presentación del caso clínico
Una mujer de 78 años acude al servicio de urgencias acompañada por su hija. La paciente refiere «malestar general» y dolor abdominal leve desde hace 48 horas, que hoy se incrementó ligeramente. Refiere náuseas intermitentes sin vómitos, disminución del apetito y sensación de estreñimiento. No ha tenido fiebre documentada en casa, aunque la hija comenta que la paciente se mostró «un poco caliente» la noche anterior. Antecedentes: hipertensión arterial controlada, diabetes tipo 2 con tratamiento oral, artrosis, y una cardiopatía isquémica estable con betabloqueante y antiagregante. No antecedentes de cirugía abdominal previa.
Al examen físico, la paciente está orientada, con afebrilidad leve en la consulta (37.6 °C). Pulso 88 lpm, tensión arterial 135/72 mmHg. Abdomen blando, con leve dolor a la palpación en el hemiabdomen inferior derecho, sin resistencia marcada ni signo de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. El examen pulmonar y cardiovascular sin hallazgos agudos. La exploración ginecológica no muestra datos sugestivos de patología pélvica aguda.
A continuación se presentan los datos clínicos relevantes de forma resumida en una tabla que ayuda a visualizar el cuadro:
| Item | Descripción |
|---|---|
| Edad | 78 años |
| Síntomas principales | Dolor abdominal leve, náuseas, anorexia, estreñimiento subjetivo |
| Duración | 48 horas |
| Antecedentes | HTA, diabetes tipo 2, cardiopatía isquémica |
| Signos vitales | Afebril leve, pulso 88 lpm, TA 135/72 mmHg |
| Exploración abdominal | Leve dolor en cuadrante inferior derecho, sin rigidez ni rebote |
Primera impresión y dilema diagnóstico
La primera impresión en urgencias fue «síntomas abdominales inespecíficos en anciana». Frente a la ausencia de signos peritoneales claros, la hipótesis inicial incluyó: estreñimiento, gastritis, infección urinaria de bajo grado, diverticulitis o cólico biliar atípico. Sin embargo, dada la presencia de dolor localizado en el hemiabdomen inferior derecho y la edad de la paciente, se decidió completar estudios básicos: analítica sanguínea, examen de orina y una ecografía abdominal como primera aproximación no invasiva. La actitud fue prudente: en pacientes mayores, la baja especificidad de los síntomas obliga a investigar más de lo habitual.
Exploraciones complementarias: laboratorio e imagen
La analítica reveló leucocitosis moderada (12.500/mm3) con neutrofilia, glucemia en rango conocido por su diabetes, función renal estable con creatinina dentro de límites para su edad, y proteína C reactiva elevada de forma moderada. El examen de orina no mostró leucocituria ni nitritos. La radiografía simple de abdomen fue inespecífica. Dada la persistencia del dolor localizado y la leucocitosis, se solicitó una ecografía abdominal enfocada al cuadrante inferior derecho.
La ecografía mostró un apéndice engrosado, no compresible, con diámetro mayor de lo normal y líquido periapendicular moderado, sugiriendo apendicitis aguda. La imagen fue suficiente para orientar el diagnóstico, aunque en algunos centros se prefiere la tomografía computarizada (TC) para mayor certeza en ancianos, especialmente cuando la ecografía es inconclusa o hay sospecha de complicación.
En la tabla siguiente se comparan brevemente las utilidades de las pruebas de imagen en este contexto:
| Prueba | Ventajas | Limitaciones |
|---|---|---|
| Ecografía abdominal | No invasiva, sin radiación, buena como primera aproximación, útil en casos con imagen clara | Operador-dependiente, menos sensible en obesidad o intestinos con gas, puede ser inespecífica |
| Tomografía computarizada (TC) | Alta sensibilidad y especificidad, detecta complicaciones (perforación, absceso) | Radiación, requiere contraste si se busca más detalle, manejo logístico en urgencias |
| Resonancia magnética (RM) | Sin radiación, útil en embarazo si disponible | Menos accesible, tiempo de estudio mayor, no estándar para urgencias |
Interpretación clínica de los resultados
La coincidencia de los hallazgos ecográficos con la leucocitosis y la presentación localizada inclinó el diagnóstico hacia una apendicitis aguda, aunque atípica por la intensidad moderada del dolor y la ausencia de fiebre marcada. En pacientes ancianos es frecuente que el proceso inflamatorio avance con menos síntomas clásicos, por lo que la confirmación por imagen es especialmente valiosa. En este punto, el equipo clínico discutió posibles conductas: desde manejo quirúrgico inmediato (apendicectomía) hasta tratamiento conservador con antibióticos y seguimiento estricto, valorando riesgos quirúrgicos por comorbilidad.
Manejo y decisiones terapéuticas
La decisión terapéutica en este caso consideró varios factores: la edad de la paciente, sus comorbilidades (cardiopatía y diabetes), la imagen compatible con apendicitis y la ausencia de signos de perforación o sepsis. Tras evaluación preoperatoria y discusión con la paciente y su familia, se optó por intervención quirúrgica programada en un lapso corto (apendicectomía laparoscópica), con medidas de soporte y antibióticos peroperatorios. Esta elección reflejó un balance entre el riesgo de complicación si se demora el tratamiento y el beneficio de una resolución definitiva de la causa del dolor.
Es importante recalcar que existen alternativas válidas para ciertos pacientes: manejo conservador con antibióticos en apendicitis no complicada ha mostrado en estudios ser efectivo en algunos casos, aunque con riesgo de recurrencia. En pacientes mayores con alto riesgo quirúrgico, esta opción puede ser atractiva, pero siempre requiere seguimiento estrecho y claridad en la toma de decisiones compartida.
A modo de orientación, se enumeran algunos criterios y consideraciones que suelen pesar en la toma de decisión:
- Grado de sospecha clínica e imágenes asociadas (complicada vs no complicada).
- Estado hemodinámico y signos de infección sistémica.
- Comorbilidades que aumentan el riesgo anestésico y quirúrgico.
- Preferencias de la paciente y de la familia tras informar riesgos y beneficios.
- Disponibilidad de recursos (quirófano, especialistas, cuidados postoperatorios).
Descripción breve del curso operatorio y postoperatorio
La apendicectomía laparoscópica transcurrió sin incidentes mayores; se encontró un apéndice inflamado pero sin perforación. Se administraron antibióticos profilácticos peroperatorios y la paciente fue monitorizada en sala de recuperación y luego en planta. El control glucémico fue estricto durante el periodo perioperatorio, y se ajustaron medicamentos cardiológicos con supervisión del cardiólogo. La recuperación inicial fue satisfactoria: toleró dieta progresiva, la analgesia fue efectiva y la marcha se reanudó pronto. La paciente recibió educación sobre signos de alarma y seguimiento ambulatorio a los 7-10 días.
Complicaciones posibles y resultados
En ancianos, las complicaciones postoperatorias pueden incluir infección de sitio quirúrgico, neumonía, tromboembolismo, insuficiencia renal aguda en pacientes vulnerables y problemas cardiovasculares. En este caso específico, la paciente no presentó complicaciones mayores; la herida evolucionó bien y la analítica de control mostró normalización progresiva de los parámetros inflamatorios. El informe anatomo-patológico confirmó apendicitis aguda sin evidencia de tumor. La paciente fue dada de alta con recomendaciones para control ambulatorio y seguimiento por su médico de cabecera.
Para visualizar de forma clara las posibles complicaciones y su frecuencia relativa en ancianos, la siguiente tabla resume algunas de las más relevantes:
| Complicación | Descripción | Importancia en ancianos |
|---|---|---|
| Perforación | Rotura del apéndice con contaminación peritoneal | Más frecuente si hay retraso diagnóstico; aumenta morbilidad y mortalidad |
| Absceso intraabdominal | Acumulación localizada de pus | Requiere drenaje y antibióticos; más frecuente en presentaciones tardías |
| Infección de herida | Enrojecimiento, secreción o dehiscencia de la incisión | Riesgo aumentado por diabetes y mala nutrición |
| Complicaciones sistémicas | Neumonía, trombosis venosa profunda, insuficiencia cardíaca | Mayor en ancianos por comorbilidad y movilidad reducida |
Diferencial diagnóstico: por qué no se trató de otra cosa
En ancianos, la lista de diagnósticos diferenciales para dolor abdominal inferior derecho es amplia. Entre las consideraciones importantes están:
- Diverticulitis del colon derecho: más frecuente en el colon sigmoide pero posible en el lado derecho; suele presentarse con dolor localizado y fiebre.
- Obstrucción intestinal parcial: puede producir dolor abdominal difuso y distensión.
- Patología ginecológica: torsión ovárica, quiste roto o infección pélvica en mujeres mayores, aunque menos frecuente que en edades más jóvenes.
- Infección del tracto urinario o pielonefritis: puede causar dolor irradiado y malestar general.
- Colitis isquémica o enfermedad vascular mesentérica: especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular.
- Neoplasias: tumores de colon o apendiculares que se presentan de manera subaguda en ancianos.
La combinación de la localización del dolor, la ecografía que mostró un apéndice engrosado y la ausencia de signos que sugiriesen otra entidad ayudó a clarificar el diagnóstico. No obstante, en muchos casos la TC abdominal es la prueba que despeja las dudas diagnósticas al ofrecer mayor resolución y detección de complicaciones.
Factores que dificultan el diagnóstico en ancianos
El retraso diagnóstico en ancianos se explica por varios factores interrelacionados: presentación atípica de los síntomas, menor respuesta febril, polifarmacia (medicación que puede enmascarar síntomas, como antiinflamatorios o esteroides), enfermedades crónicas que confunden el cuadro, y una menor reserva fisiológica. Además, la comunicación de los síntomas puede ser menos precisa debido a problemas cognitivos o sensoriales. Por todo ello, la sospecha clínica y un umbral bajo para imágenes complementarias son claves.
Lecciones aprendidas y recomendaciones prácticas
Este caso ilustra varias lecciones que conviene recordar en la práctica clínica y que también sirven para quienes cuidan a personas mayores:
- Mantener una alta sospecha diagnóstica: ante dolor abdominal localizado en un anciano, no asumir que es benigno sin exploración e imagen.
- Utilizar la imagen de forma temprana: la ecografía y la TC abdominal son herramientas esenciales cuando la clínica es atípica.
- Valorar individualmente el riesgo quirúrgico: la edad por sí sola no contraindica la cirugía; la decisión debe basarse en comorbilidades, estado funcional y preferencia del paciente.
- Informar y compartir decisiones: la comunicación con el paciente y la familia sobre riesgos, alternativas y expectativas mejora la adherencia y reduce incertidumbres.
- Controlar las comorbilidades perioperatoriamente: ajustar medicación, optimizar glucemia y vigilancia cardiopulmonar disminuyen complicaciones.
- Planificar el seguimiento: abordar el control del dolor, la movilidad y las señales de alarma tras el alta para detectar complicaciones tempranas.
Estas recomendaciones no sustituyen el juicio clínico individual ni las guías locales, pero ofrecen un marco práctico para abordar casos similares.
Impacto humano: más allá del diagnóstico
No debemos olvidar el componente humano: una paciente mayor que llega con malestar y dolor necesita, además del diagnóstico correcto, empatía, información clara y acompañamiento. La ansiedad de la familia, la fatiga de la paciente y la necesidad de tomar decisiones rápidas en urgencias requieren sensibilidad. Facilitando la comunicación y el apoyo emocional contribuimos no solo a una mejor experiencia de atención, sino también a una recuperación más satisfactoria.
Aspectos éticos y comunicación en la toma de decisiones
En el manejo de pacientes ancianos, especialmente cuando hay riesgo operatorio, la discusión ética sobre beneficios y riesgos es clave. Es fundamental evaluar la capacidad de decisión de la paciente, consultar voluntades anticipadas si existen, y ponderar la intervención en términos de calidad de vida. La participación de la paciente y su familia en la decisión terapéutica fortalece la autonomía y reduce el estrés asociado al proceso.
Asimismo, documentar la discusión sobre alternativas (por ejemplo, manejo conservador con antibióticos versus cirugía) y las razones que llevaron a la elección concreta protege al equipo clínico y respeta los derechos del paciente. La claridad en el lenguaje, evitando tecnicismos innecesarios, facilita la comprensión y la adhesión al plan de cuidado.
Implicaciones para la práctica clínica y organización del cuidado
Desde el punto de vista organizativo, este caso subraya la importancia de:
- Protocolos de evaluación rápida del dolor abdominal en ancianos.
- Acceso oportuno a imagen de calidad (ecografía y TC) sin demoras injustificadas.
- Equipos multidisciplinarios que incluyan cirugía, medicina interna, anestesiología y otras especialidades cuando corresponde.
- Planes de alta y rehabilitación adaptados a las necesidades geriátricas.
Adoptar estos elementos contribuye a reducir tiempos de diagnóstico, complicaciones y estancias hospitalarias innecesarias, mejorando resultados y experiencia del paciente.
Preguntas frecuentes y mitos sobre apendicitis en ancianos
En la práctica aparecen dudas comunes que conviene aclarar para evitar errores:
- ¿La apendicitis solo ocurre en jóvenes? No. Es más frecuente en jóvenes, pero puede ocurrir a cualquier edad y en ancianos suele ser más peligrosa si se retrasa el diagnóstico.
- ¿Siempre se necesita cirugía? No siempre; algunas apendicitis no complicadas pueden manejarse con antibióticos, pero en ancianos la decisión debe individualizarse.
- ¿La falta de fiebre descarta infección grave? No. En mayores puede no haber fiebre a pesar de procesos infecciosos importantes.
- ¿La ecografía siempre basta? No; es útil pero a veces insuficiente y puede requerirse TC para mayor certeza.
Aclarar estas dudas ayuda a reducir la complacencia y a mejorar la vigilancia clínica.
Resumen del caso en formato práctico
Para que quede claro y útil, aquí va un resumen conciso del caso en formato práctico que puede servir como referencia rápida:
| Elemento | Dato relevante |
|---|---|
| Paciente | Mujer, 78 años |
| Sintomatología | Dolor abdominal inferior derecho leve, náuseas, anorexia, 48 h |
| Exploración | Leve dolor en CID, sin signos peritoneales claros |
| Laboratorio | Leucocitosis leve, PCR moderada |
| Imagen | Ecografía: apéndice engrosado, líquido periapendicular |
| Tratamiento | Apendicectomía laparoscópica programada, antibióticos peroperatorios, manejo comórbidos |
| Resultado | Evolución favorable, sin complicaciones mayores, alta con seguimiento |
Recursos y lectura adicional
Si eres profesional sanitario, te pueden interesar guías clínicas actualizadas sobre el manejo de la apendicitis aguda y publicaciones que comparan el tratamiento quirúrgico versus conservador, especialmente en poblaciones vulnerables. Si eres paciente o cuidador, buscar información en fuentes confiables (sociedades médicas, hospitales públicos, guías de pacientes) y discutir la situación con el equipo médico local es la mejor estrategia. Evita páginas no verificadas o foros que den remedios caseros peligrosos; ante dolor abdominal persistente o empeoramiento, consulta rápidamente.
Conclusión
La apendicitis atípica en una mujer anciana es un recordatorio potente de que las enfermedades comunes pueden presentarse de manera insospechada y que la atención cuidadosa, el uso temprano de imagen y la toma de decisiones compartidas son fundamentales para evitar complicaciones; en este caso la combinación de sospecha clínica, ecografía diagnóstica y manejo quirúrgico oportuno llevó a una recuperación satisfactoria, lo que refuerza la necesidad de mantener un umbral bajo para investigar el dolor abdominal en ancianos y de adaptar el abordaje terapéutico a la situación clínica, las comorbilidades y los valores de la paciente.
