Положение больного при аппендиците

Острый аппендицит — это воспалительное изменение в стенке червеобразного отростка толстой кишки. Заболевание встречается практически в каждом возрастном периоде и составляет треть всей хирургической патологии. Оперативное вмешательство при не осложненном аппендиците не представляет особой сложности.

Поздняя диагностика и лечение заболевания часто приводят к тяжелейшим осложнениям, которые часто заканчиваются летальным исходом. Наша статья посвящена одному из самых ранних признаков заболевания — вынужденное положение больного при аппендиците.

Аппендицит общие сведения

Аппендикулярный отросток располагается в месте перехода тонкого кишечника в толстый (слепая кишка). Если проецировать отросток на живот человека, то это место в самом нижнем углу справа — правая подвздошная область. Аппендикс может располагаться атипично — ретроцекально (за слепой кишкой, за брюшиной), рядом с тазовыми органами, подпеченочно. В зависимости от этого, положение больного имеет свои специфические особенности.

Явления острого воспаления при аппендиците развиваются бурно и стремительно, но в первый день болезни процесс редко переходит за пределы стенок червеобразного отростка. Из-за острейшей боли в нижней части живота справа больной начинает щадить это место. Походка и другие движения человека становятся скованными.

Типичная локализация аппендикса

Если аппендикс находится строго в правой подвздошной области, то можно выделить следующие особенности положения больных при аппендиците:

• Если человек стоит и ходит, то обязательно наклоняют тело немного вперед и направо.
• Больные немного хромают на правую ногу, иногда волочат ее за собой.
• При чихании и приступах кашля боль в правой нижней части живота усиливается, поэтому пациенты стараются сдерживаться и прижимают руку к указанному месту.
• В постели больные ложатся на спину или правый бок. Нога обычно приведена к туловищу. Часто такое положение больного сравнивают с «позой эмбриона».
• При переворачивании пациента на левый бок усиливается давление на брюшину и человек начинает испытывать сильнейшие острые боли. Этот симптом назван в честь хирурга Ситковского и играет важную роль для установления правильного диагноза.

Если воспаление распространяется дальше, за пределы кишечника или происходит ранний прорыв стенки аппендикса с развитием перитонита, человек становится вялым, заторможенным. Положение больного при аппендиците можно описать как атоничное (запрокинутая голова, дряблое тело, руки расслаблены, ноги немного согнуты и приведены к туловищу).

Симптом повышенного мышечного тонуса

Если больного положить на спину, то при осмотре и прощупывании живота можно определить небольшой мышечный тонус. Очень важно сделать это в первые минуты общения с пациентом, что позволит сразу направить диагностический поиск в нужное направление.

Если при осмотре больного выявляется воскообразное напряжение, видимое простым взглядом, поза больного расслабленная со сниженным мышечным тонусом конечностей, то необходимо сразу думать о грозном осложнении аппендицита — перитоните.

Положение больного при аппендиците: ретроцекальная локализация аппендикса

Об этом говорят, если червеобразный отросток «прячется» за петлями толстого кишечника. Иногда отросток вообще может располагаться за пределами брюшной полости. Частота таких состояний до 25% всей патологии. Тогда болевые ощущения беспокоят человека в правой пояснице и паху, и там же можно обнаружить напряжение мышечной стенки.

Воспаленный аппендикс осуществляет давление на стенки толстого кишечника, что провоцирует диарею. Больного по ошибке могут госпитализировать в инфекционный стационар и потерять драгоценное время.

При описанной локализации отростка пациенты сгибают правое бедро. Это происходит вследствие вовлечения в патологические воспалительные явления круглой поясничной мышцы бедра. В отличие от гипертензии правого бедра, которое имеет благоприятное течение и через некоторое время проходит, воспаление аппендикса прогрессирует и приводит к нарастанию симптоматики.

Для правильной диагностики ретроцекального аппендицита имеет значение болезненность при определенном положении пациента (симптом Образцова). Проводится он так: хирург аккуратно и мягко ладонью надавливает на область слепой кишки, прижимая ее к задней стенке живота. Человека просят поднять прямую правую ногу. Если болезненность внутри живота увеличивается, то симптом Образцова считают положительным и пациента срочно направляют на операцию.

Тазовое положение аппендикулярного отростка

Это наиболее тяжелый для диагностики случай острого аппендицита. Отросток располагается в области малого таза, поэтому его воспаление оказывает давление на соседние органы. У мужчин такое состояние обычно связывают с воспалением мочевого пузыря — циститом, у женщин — с воспалением матки и придатков.

Болезненность в области живота часто не определяется. Боль сконцентрирована в надлобковой области или над пупартовой связкой справа. Положение больного не имеет такой специфики, как при типичном аппендиците. Воспалительный процесс при такой локализации заболевания очень редко имеет распространенный характер, поэтому напряжения мышц можно вообще не обнаружить. Для диагностики тазовой формы заболевания используют следующие симптомы, связанные с позой больного:

• симптом Коупа — больного просят лечь на спину, правую ногу сгибают в коленном суставе и отводят вправо. При этом пациент испытывает сильные боли в глубине правой тазовой области.
• симптом Образцова.
• при ректальном исследовании обнаруживается болезненность стенки прямой кишки, и может прощупываться инфильтрат.
• симптом Промптова — характерен как для воспалительных заболеваний яичников у женщин, так и для приступа острого аппендицита (во время ректального исследования отводят шейку матки вперед, что вызывает резкую болезненность).

Подпеченочное положение аппендикса

Поза больного при локализации аппендикулярного отростка рядом с печенью очень схожа с таковой при обострении острого холецистита. Пациент щадит область правого подреберья, ходит немного наклонившись вперед и вправо. При осмотре области живота в положении лежа можно заметить напряжение мышц в области правого подреберья. Отличить такой вид аппендицита можно только после подробного сбора анамнеза.

В любом случае, если есть сомнения между двумя диагнозами (аппендицит или холецистит, аппендицит или воспаление придатков) решение принимается в пользу острого воспаления червеобразного отростка и больной срочно госпитализируется в хирургическое отделение. Такая тактика позволяет минимизировать ошибки диагноза и снизить частоту опасных осложнений.

Левосторонний аппендицит

Встречается крайне редко. Обычно это бывает, если у человека все внутренние органы расположены зеркально, либо слепая кишка имеет слишком длинную брызжейку. В таком случае вынужденное положение пациента очень похоже на традиционный аппендицит.

Меняется только проблемная сторона: человек ходит, наклонившись влево, лежит больше на левой стороне и жалуется на сильную боль при повороте на правый бок. Чтобы не пропустить левосторонний аппендицит достаточно при любом осмотре определять расположение сердечного толчка.

Аппендицит у детей

Поставить диагноз острого аппендицита у ребенка намного сложнее, чем у взрослого. Дети часто не могут до конца понять свои ощущения. Боль при аппендиците ребенок описывает как боль в околопупочной области, которая характерна для многих, более типичных для детей заболеваний (например, кишечных инфекций). Это приводит к частым ошибкам диагностики и возникновению опасных осложнений.

Большое значение приобретает поза ребенка при аппендиците. Обычно это такое же положение на спине или правом боку, как у взрослого человека. Ребенок категорически отказывается ложиться на левый бок, что позволяет врачу заподозрить именно аппендицит.

Дети при развитии у них воспаления червеобразного отростка могут не давать даже погладить свой животик. В отличие от этого, при кишечных инфекциях у ребенка боли в животе могут немного стихать при легком поглаживании, дети выбирают любое положение тела (на левом и правом боку, на животе с согнутыми в коленных суставах ногами).

Аппендицит у пожилых людей

Аппендицит в старшей возрастной группе диагностируется гораздо хуже и в более поздние сроки. Это объясняется тем, что болезни у пожилых людей протекают атипично, клинические симптомы стерты или полностью отсутствуют. Пожилые пациенты часто привыкают к болевым ощущениям, связанным с многочисленной хронической патологией.

Поэтому, положение тела больного при аппендиците может не меняться даже при болях значительной интенсивности. При объективном обследовании очень часто обнаруживается напряженность мышц и боль в подвздошной области справа. Итак, при подозрении на острый аппендицит у возрастного пациента следует больше внимания уделить более объективным симптомам.

Положение больного при аппендиците при беременности

В период беременности давление матки на внутренние органы приводит к смещению всего кишечника вместе с аппендикулярным отростком вверх. Поэтому, в последнем триместре беременности нельзя наблюдать особенное положение тела при аппендиците. Напряженность мышц живота можно обнаружить на первых неделях беременности. Боли на поздних сроках беременности часто иррадиируют в правую часть подреберной области и поясницу.

Существует несколько правил, которые следует соблюдать во время обследования беременной женщины с подозрением на острый аппендицит:

• Обследование при положении на левом боку сверху вниз.
• Диагностическая ценность симптома Ситковского, когда боли увеличиваются именно при перевороте женщины на левый бок.
• Для беременных характерен симптом отражения болевых ощущений. При пальцевом исследовании живота на левом боку в правой подвздошной его части болевые ощущения смещаются в область матки, околопупочной и левую подвздошную область.
• Симптом Михельсона. Увеличенная матка давит на воспаленный червеобразный отросток, поэтому боли усиливаются в положении не только на левом боку, но и на правом. Именно поэтому, беременные женщины с острым аппендицитом стараются лежать только на спине.

Итак, острый аппендицит, при кажущейся изученности и достаточно простом способе хирургического лечения, может протекать довольно коварно, маскируясь под многие заболевания. Часто эту патологию врачи называют «болезнь хамелеон», имея в виду множество нетипичных проявлений заболевания.

Именно поэтому, при подозрении на острый аппендицит, стоит уделять внимание ранним признакам, таким как вынужденное положение больного. Если пациент при движении щадит правую подвздошную область, лежит на правом боку или спине, с трудом поворачивается на левый бок, можно с большой долей вероятности говорить о диагнозе острого аппендицита.

Особое значение для диагностики имеют специфические симптомы, когда при различном изменении положения тела усиливаются болевые ощущения пациентов. К ним относятся симптом Ситковского, Образцова, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Михельсона и другие.