Наркоз во время аппендэктомии должен обеспечить пациенту отсутствие боли, по возможности – здоровый сон и отсутствие памяти о проводимой операции. Наряду с общей анестезией применяют также регионарную, разделяющуюся на спинальную и эпидуральную.
При регионарном наркозе в спинномозговые пространства вводят местные анестетики. Если анестетик попадает в эпидуральное пространство (место перехода нервов в спинной мозг), то и анестезия — эпидуральная.
При спинальной анестезии раствор вещества попадает в субарахноидальное пространство, омываемое ликвором. Это место окончания нервов и начала спинного мозга, поэтому данный вид анестезии называют еще спинномозговой.
Механизм действия анестетика при спинальной анестезии основан на блокаде сегментов спинного мозга, при которой вместе с болью временно исчезают сенсорные и моторные функции соответствующих областей тела.
Анестезирующие вещества при спинальном наркозе
Местные анестетики временно блокируют проведение нервных импульсов в нервах, тем самым препятствуют наступлению боли и не затрагивают сознание. Порог чувствительности для нервных волокон разный, он напрямую зависит от толщины волокна: чем тоньше волокно, тем быстрее происходит блокировка его импульсов.
Вначале идет утеря боли, затем соответствующий участок тела перестает реагировать на температуру. Вслед за этим теряется тактильность, а последней потерей ощущений становится реакция на давление. Торможение блокады затрагивает описанные ощущения в обратном порядке, боль возвращается последней. Спинальная анестезия при операции аппендицита приводит к дилатации кровеносных сосудов и развитию гипотензии.
При сниженном количестве анестетика достигается потеря только болевой чувствительности. В этом случае его лучше назвать анальгетиком. Высокая концентрация растворенного вещества устраняет тактильную чувствительность.
Новокаин при аппендиците используют редко, так как время операции занимает от получаса до двух часов (при осложненных формах), а продолжительность действия колеблется от получаса до часа. Чаще используются лидокаин, мепивакаин или прилокаин вследствие более продолжительного действия (1-2 часа).
В отдельных случаях применяют тетракаин, карбостезин или ропивакаин, так как их действие может продолжаться до 6,5 часов. Действие анестетика начинается через 5-10 минут после укола при спинальной анестезии (при эпидуральной – до 30 минут).
Токсичность местных анестетиков низкая, аллергические реакции на них редки. Из всего списка лишь тетракаин может вызывать подобные явления.
Техника проведения спинальной анестезии
Спинальная анестезия не требует сложного оборудования, понадобится лишь шприц со спинальной иглой и раствор местного анестетика.
Пациент должен занять сидячее положение или лежачее, но на боку. Поясничный лордоз не позволяет принимать другие положения тела, введение иглы тогда затрудняется. Человека просят максимально согнуть спину так, чтобы колени, по возможности, коснулись головы. Пациенту запрещены попытки движения, иначе могут возникать непредвиденные осложнения.
Иннервация аппендикса осуществляется спинномозговыми нервами, выходящими из поясничного отдела спинного мозга. При аппендиците нащупывается место для введения иглы между 3 и 4 поясничными позвонками (можно между 4 и 5). После обработки рук проводится смачивание области укола обеззараживающим раствором. Стерильными тканями обкладывают вокруг места проведения спинальной анестезии.
Раствор местного анестетика должен набираться в два шприца. Первым шприцем обезболивают место укола спинальной анестезии, содержимое второго вводят в субарахноидальное пространство, пользуясь спинальной иглой. Помощник анестезиолога помогает удерживать пациента в неподвижном положении.
Спинальная игла отличается от стандартной меньшим диаметром (менее 1 мм) и большей длиной (более 13 см). На практике анестезиологи пользуются одним шприцем, поскольку процедура введения спинальной иглы практически безболезненна.
В предварительно отмеченной точке анестезиолог делает прокол и медленно вводит спинальную иглу через кожу и подкожную клетчатку, межпозвоночные связки к твердой мозговой оболочке. Далее техника укола должна быть максимально острожной: плотная мозговая оболочка требует небольших усилий для прокола, потом ощущается провал. В этот момент и должно вводиться содержимое шприца, так как отверстие иглы находится в ликворе.
Но введению анестетика мешает мандрен (тонкий металлический стержень внутри иглы, закрывающий отверстие иглы), который должен удалиться и, после этого, вводиться анестетик. Если в канюле иглы появилась жидкость – отверстие иглы действительно находится в спинномозговой жидкости.
При аппендиците требуется ввести около 3 мл анестетика в субарахноидальное пространство. После введения анестетика игла извлекается, на место укола накладывают стерильную салфетку и закрепляют ее пластырем. Для предстоящей операции пациент должен принять положение лежа на спине.
Что чувствуется пациентом при анестезии спинного мозга?
Вся процедура проведения анестезии не занимает более 15 минут. Болей или дискомфорта обычно пациент не ощущает. Сначала по ногам «разливается» тепло, затем ноги становятся ватными и непослушными. Операцию по удалению аппендикса начинают проводить, когда прикосновение хирургического скальпеля уже не ощущается.
Чувствительность восстанавливается спустя полтора – четыре часа после анестезии. Точное время торможения блокады зависит от типа анестетика. Попытка встать может закончиться головокружением, поэтому родственники или медицинский персонал должны помочь больному.
Спинальная анестезия: достоинства метода
Спинальная анестезия стала самой популярной при проведении абдоминальных операций и операций на ногах и системах органов малого таза. Причиной этому служат следующие преимущества метода:
- Кровопотеря в течение аппендэктомии снижается;
- Удается избежать осложнений после операции, например тромбоэмболии легочной артерии;
- Минимизируются последствия для дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- Окончание операции не сопровождается болью;
- Исключается послеоперационная тошнота, рвота и общее недомогание;
- Выбор пищевых продуктов зависит только от факта вмешательства в кишечник. Продукты, провоцирующие проявление токсической деятельности общего наркоза, употреблять можно;
- Имеется возможность общения с медицинским персоналом в течение выполнения операции и после ее окончания.
Спинальная анестезия: возможные осложнения и недостатки метода
В число минусов спинальной анестезии входят:
- Дилатация артериол, приводящая с гипотензии и брадикардия требуют предварительной подготовки для смягчения эффекта;
- Недостаточный срок действия анестетиков, что неудобно при непредвиденных сложностях во время операции;
- Возможная головная боль в послеоперационном периоде;
- Возможные трудности с мочеиспусканием у мужчин в первые сутки после операции. Чтобы устранить проблему, надо обратиться к медсестре для введения катетера.
Последствия спинальной анестезии редко сопровождаются побочными явлениями, но у некоторых пациентов отмечаются:
- неврологические нарушения, связанные с потерей чувствительности и мышечной слабостью в течение нескольких суток;
- боль в месте инъекции анестетика, проходящая в течение суток (в отдельных случаях – несколько суток).
Выбор анестезиологического метода – прерогатива врача-анестезиолога. Опыт и квалификация анестезиолога – главное составляющее успеха при проведении анестезии. При всех преимуществах и спинальная анестезия в неумелых руках анестезиолога может оказаться роковой.
