Les signes de irritation péritonéale (défense, contracture): cómo reconocerlos, qué significan y por qué importan

Cuando alguien llega a la consulta o a urgencias con dolor abdominal intenso, la tensión en el ambiente aumenta al instante: los clínicos buscan signos físicos que orienten rápidamente hacia una causa potencialmente seria. Entre esos indicadores, las palabras francesas «défense» y «contracture» son breves pero cargadas de significado; traducidas de forma simple, se refieren a la defensa o guardia abdominal y a la rigidez por contractura. Pero ¿qué implican realmente estas manifestaciones en el cuerpo, cómo se exploran correctamente y cuándo deben disparar la alarma para una intervención urgente? En este artículo conversacional vamos a desgranar, con ejemplos prácticos, técnicas de examen, hallazgos confusos y qué pasos seguir tras identificar estos signos. Te lo explico de forma clara y con recursos útiles, porque entender estas señales puede marcar la diferencia entre un manejo conservador y una intervención inmediata que salve vidas.

¿Qué es la irritación peritoneal? (défense, contracture)

La irritación peritoneal es la reacción del peritoneo —esa membrana que recubre la cavidad abdominal y envuelve los órganos— ante una inflamación, infección o irritación química. Cuando el peritoneo se inflama, desarrolla una sensibilidad marcada a la palpación y una respuesta refleja del músculo abdominal. En la práctica clínica habitual, hablamos de «défense» (defensa o guarding) cuando el paciente tensa voluntaria o involuntariamente la musculatura abdominal al sentir dolor, y de «contracture» (contractura o rigidez) cuando esa tensión es más permanente y refleja, indicando una irritación más profunda o avanzada. Estas señales no son solo palabras; son pistas físicas de procesos que van desde una apendicitis localizada hasta una peritonitis generalizada por perforación intestinal.

La gran utilidad de distinguir entre defensa y contractura radica en la implicación diagnóstica y en la urgencia terapéutica. Una defensa que cede con la conversación, la respiración o la distracción puede corresponder a dolor importante pero no necesariamente a una peritonitis franca. En cambio, una contractura rígida y persistente suele indicar una irritación peritoneal franca, causada por líquido inflamatorio, sangre, contenido intestinal o bacterias libres en la cavidad abdominal. Saber leer estas sutilezas ayuda al clínico a priorizar pruebas, solicitar imágenes y decidir si necesita contacto quirúrgico urgente.

Fisiopatología: por qué duele y por qué se tensa el abdomen

Para entender por qué la palpación despierta una respuesta tan evidente, conviene repasar lo que ocurre a nivel fisiológico. El peritoneo es una estructura rica en terminaciones nerviosas parietales; cuando se inflama, estas terminaciones transmiten dolor intenso y localizado. La musculatura abdominal, a su vez, responde como un mecanismo protector: los músculos se contraen para limitar el movimiento y así reducir la irritación del peritoneo. Este reflejo protector puede ser inicialmente voluntario—el paciente evita que lo toquen—y evoluciona a un patrón reflejo más fijo, la contractura.

Además, la naturaleza de la irritación condiciona el patrón: una inflamación localizada, como una apendicitis en fase inicial, provoca dolor y defensa focales; una perforación con contaminación libre del peritoneo provoca una peritonitis difusa y, por tanto, una contractura generalizada. La respuesta inflamatoria incrementa la permeabilidad vascular, aparece exudado y, si hay infección, proliferación bacteriana y formación de adherencias; todo ello agrava la sensibilidad del peritoneo y modifica los hallazgos clínicos.

Signos clínicos principales: cómo reconocer défense y contracture

Los dos términos centrales merecen atención separada porque su maniobra y su interpretación difieren. Empezamos por la defensa: el paciente, al recibir la palpación, retrae de forma casi instantánea la musculatura abdominal. Puede ser voluntaria—por miedo o por dolor—o involuntaria. La clave es evaluar si esa contracción cede con la relajación controlada del paciente. Para distinguir defensa voluntaria de involuntaria, se usan técnicas como la conversación suave, pedir respiraciones profundas o examinar durante la expiración lenta.

La contractura, por su parte, se siente como una rigidez del vientre que no se relaja con la distracción o la respiración; es un signo de irritación peritoneal más pronunciado. La contractura suele ser dolorosa a la palpación pasiva y aporta una evidencia más fuerte de peritonitis. En el examen, la contractura se aprecia tanto a la inspección (vientre tenso) como a la palpación profunda y superficial; si existe contractura generalizada, el abdomen puede perder su flexibilidad habitual y la exploración será sumamente dolorosa para el paciente.

Signos relacionados que apoyan el diagnóstico

Hay una serie de maniobras clásicas que complementan la valoración de irritación peritoneal y que nos ayudan a identificar la localización o la gravedad:

• Signo de Blumberg (rebote): dolor aumentado al retirar bruscamente la mano tras la palpación profunda; su presencia sugiere irritación del peritoneo parietal.
• Signo de Rovsing: palpación del cuadrante inferior izquierdo que provoca dolor en el cuadrante inferior derecho, útil en apendicitis.
• Prueba del psoas: dolor al extender la cadera contra resistencia o al pedir al paciente que lleve la rodilla hacia el pecho (signo del psoas), sugiere contacto inflamatorio retrocecal.
• Signo del obturador: dolor al rotar la cadera con la rodilla flexionada, útil cuando existe un proceso inflamatorio en la pelvis.
• Dolor a la percusión o al golpeteo del talón: puede indicar irritación peritoneal difusa o peritonitis.

Cada uno de estos signos no es infalible por sí solo, pero combinados con la historia clínica y otros hallazgos, permiten construir un cuadro diagnóstico consistente.

Técnica del examen físico: pasos claros para identificar defensa y contractura

Explorar el abdomen requiere delicadeza, orden y un método claro. Aquí tienes una guía paso a paso que siguen muchos clínicos, acompañada de pequeños trucos para distinguir defensa voluntaria de verdadera contractura:

1. Comienza por la inspección: observa la forma del abdomen, la respiración, signos de distensión, cicatrices, erupciones o movimientos anormales. A menudo, la simple observación ya ofrece pistas sobre la gravedad.
2. Escucha: usa el estetoscopio para auscultar ruidos intestinales. Su ausencia puede acompañar a una peritonitis avanzada, aunque su presencia no la excluye.
3. Percute suavemente: busca timpanismo por gas o matidez por líquidos. La percusión también ayuda a localizar zonas sensibles.
4. Palpación superficial: empieza lejos del área de dolor y avanza con manos suaves. Observa la reacción del paciente; si se tensan de inmediato, detente y prueba a distraer.
5. Prueba de distracción: pide al paciente que haga respiraciones profundas, que cuente hacia atrás o que realice un movimiento que lo distraiga; si la contracción desaparece, es probable que fuera voluntaria.
6. Palpación profunda: con una mano sobre la otra, presiona con firmeza pero sin brusquedad. Detecta masas, sensibilidad focal o dolor a la descompresión.
7. Explora maniobras específicas: Blumberg, Rovsing, psoas y obturador, según la sospecha clínica. Documenta con precisión dónde y cómo aparece el dolor.

Un consejo práctico: la forma en que el paciente respira durante el examen dice mucho. Si mantiene respiraciones cortas y evita la inspiración profunda, probablemente hay dolor parietal; si respira con normalidad y solo se queja al mover órganos, el problema puede ser visceral.

Tabla comparativa: defensa versus contractura y maniobras asociadas

Sensibilidad, especificidad y limitaciones de los signos clínicos

Como con cualquier prueba clínica, los signos de irritación peritoneal tienen límites. No existe un signo físico con sensibilidad y especificidad del 100%. La presencia de defensa o contractura aumenta la probabilidad de una peritonitis, pero su ausencia no la descarta. Factores que disminuyen la sensibilidad incluyen el uso de analgésicos o antibióticos previos, la edad avanzada (donde la respuesta inflamatoria puede estar atenuada), el embarazo (la pared abdominal está más tendida y los signos pueden ser menos claros) y estados de inmunosupresión (que pueden enmascarar la respuesta inflamatoria).

En términos prácticos, una contractura generalizada es alarmante y debe considerarse un argumento fuerte a favor de intervención urgente; sin embargo, incluso casos con signos físicos discretos pueden ocultar patologías serias, por lo que la evaluación clínica siempre debe integrarse con la historia, parámetros vitales, analítica e imagen. En medicina de urgencias, la ausencia de signos locales no debe ser excusa para la inercia si la presentación global es preocupante.

Maniobras clínicas útiles: cómo realizarlas y qué interpretarlas

A continuación te doy una lista con la técnica y la interpretación de las maniobras más prácticas:

• Signo de Blumberg (rebote): presiona suavemente y de forma sostenida en la zona dolorosa, y retira la mano de forma rápida; un aumento del dolor al rebote sugiere irritación peritoneal.
• Signo de Rovsing: palpa el cuadrante inferior izquierdo; si el paciente refiere dolor en el cuadrante inferior derecho, apoya la sospecha de apendicitis.
• Prueba del psoas: pide al paciente que eleve la pierna contra resistencia o extiende la cadera; dolor sugiere inflamación retrocecal o contacto con el músculo psoas.
• Signo del obturador: flexiona la cadera y la rodilla y rota internamente la cadera; dolor indica irritación pélvica, absceso o apendicitis pélvica.
• Percusión y golpeo: un golpe suave sobre el talón con la pierna extendida puede desencadenar dolor en peritonitis generalizada.

Recuerda que la correcta técnica y la comunicación con el paciente son esenciales para minimizar el dolor innecesario durante la exploración y para obtener un examen fiable.

Diagnósticos diferenciales: qué condiciones producen signos de irritación peritoneal

Los signos de irritación peritoneal no son exclusivos de una sola enfermedad, y reconocer la variedad de causas evita diagnósticos erróneos. Entre las principales entidades que pueden provocar défense o contracture están:

• Apendicitis aguda (localizada o complicada con perforación)
• Perforación de víscera hueca (úlcera péptica perforada, perforación intestinal)
• Diverticulitis complicada
• Peritonitis bacteriana primaria o secundaria
• Isquemia mesentérica con necrosis intestinal
• Pancreatitis con irritación peritoneal
• Absceso intraabdominal o pélvico
• Enfermedades ginecológicas: torsión ovárica, embarazo ectópico roto, enfermedad inflamatoria pélvica con absceso
• Traumatismos abdominales con hemoperitoneo
• Peritonitis tuberculosa o peritonitis química

Cada uno de estos cuadros requiere una aproximación diagnóstica y terapéutica distinta. Por ejemplo, una perforación libre en el abdomen suele requerir cirugía urgente, mientras que una diverticulitis sin peritonitis franca puede tratarse inicialmente con antibióticos y observación.

Investigaciones complementarias: qué pedir y por qué

La decisión de solicitar pruebas complementarias siempre se debe basar en la sospecha clínica. No obstante, hay estudios que suelen formar parte del enfoque inicial ante signos de irritación peritoneal:

• Análisis de sangre: hemograma (leucocitosis), marcadores inflamatorios (PCR), bioquímica general (función renal, hepatograma), amilasa/lipasa según sospecha pancreática y lactato si se sospecha isquemia.
• Radiografía de tórax erecta: buscar aire libre subdiafragmático que sugiera perforación de víscera hueca.
• Ecografía abdominal: útil para colecciones, quistes ováricos, embarazo ectópico y en manos entrenadas puede orientar en apendicitis.
• Tomografía computarizada (TC) con contraste: es la prueba de elección en muchos centros para evaluar peritonitis, perforación, absceso y orientación diagnóstica precisa.
• FAST o ecografía enfocada en el trauma: en contextos traumáticos para detectar líquido libre.
• Análisis de líquido peritoneal: en algunos casos se realiza paracentesis diagnóstica para caracterizar líquido y buscar infección.

La rapidez en la obtención de estas pruebas y su correcta interpretación, junto con la evaluación clínica, permiten decidir entre manejo conservador, drenaje o tratamiento quirúrgico urgente.

Manejo inicial y consideraciones urgentes

Cuando la sospecha de peritonitis es alta —especialmente si hay contractura generalizada o signos de inestabilidad hemodinámica— es imprescindible actuar con celeridad. Las medidas iniciales suelen incluir:

• Evaluación y estabilización hemodinámica: asegurar vía aérea, respiración y circulación según necesidad.
• Colocación de acceso venoso y rehidratación adecuada; monitorización de signos vitales.
• Oxigenoterapia y analgesia controlada; la analgesia no debería posponer la evaluación completa ni enmascarar signos críticos, pero sí es ética y clínicamente apropiada para aliviar el sufrimiento.
• Antibióticos de amplio espectro si se sospecha infección abdominal grave o peritonitis bacteriana, siguiendo guías locales y la necesidad de cobertura para gramnegativos y anaerobios.
• Consulta quirúrgica urgente si hay signos de perforación, peritonitis generalizada o sospecha de abdomen agudo quirúrgico.
• Plan para imágenes rápidas (TC) y preparación para posible intervención (ayuno, sondaje vesical, consentimiento informado si procede).

Es importante comunicar con claridad la sospecha y la gravedad al equipo quirúrgico, proporcionando un resumen conciso de la exploración y los hallazgos.

Casos especiales: ancianos, niños, embarazadas e inmunosuprimidos

La interpretación de «défense» y «contracture» cambia según el grupo poblacional. En ancianos, la respuesta inflamatoria a menudo es blanda; pueden presentar dolor atípico, ausencia de fiebre y un abdomen menos tenso a pesar de procesos graves. Por eso, en geriatría la sospecha clínica debe ser más proactiva y la tolerancia al signo físico menor.

En niños, la comunicación limitada y la ansiedad pueden llevar a defensas voluntarias; sin embargo, la apendicitis puede presentarse con signos localizados. En neonatos y lactantes, la exploración debe ser muy cuidadosa y complementarse rápidamente con pruebas de imagen.

En embarazadas, las estructuras anatómicas cambian y el útero desplaza órganos; signos clásicos pueden aparecer desplazados y la palpación puede ser menos informativa. La ecografía y la evaluación obstétrica son claves.

En pacientes inmunosuprimidos (quimioterapia, corticoides, VIH), la falta de respuesta inflamatoria puede ocultar peritonitis; un alto índice de sospecha y pruebas complementarias tempranas son esenciales.

Errores comunes y cómo evitarlos

Hay trampas habituales que pueden llevar a subestimar o sobreinterpretar los signos de irritación peritoneal. Entre ellas:

• Confiar exclusivamente en un signo aislado: siempre interpretar el conjunto clínico.
• Confundir defensa voluntaria con contractura: usar distracción y técnicas de relajación para diferenciar.
• Retrasar la imagen o la consulta quirúrgica por ausencia de signos claros en poblaciones de riesgo (ancianos, inmunosuprimidos).
• Olvidar que analgésicos y antibióticos previos pueden enmascarar los signos.
• No documentar con precisión la localización y la intensidad del dolor, lo que dificulta la comunicación entre equipos.

La manera de evitarlos es sencilla en teoría: método, comunicación, formación y sentido clínico. En la práctica, implica experiencia y supervisión.

Pautas prácticas y consejos para estudiantes y médicos en formación

Si estás aprendiendo a explorar el abdomen, estas recomendaciones te serán útiles para mejorar tu sensibilidad clínica:

• Practica la inspección antes de tocar: muchos diagnósticos empiezan por lo que ves.
• Explica cada maniobra al paciente y pídele permiso: reduce el miedo y la defensa voluntaria.
• Empieza lejos del área de dolor y avanza progresivamente.
• Utiliza la distracción: pedir al paciente que hable o respire profundamente puede revelar si la defensa es voluntaria.
• Aprende las maniobras clásicas (Blumberg, Rovsing, psoas, obturador) y practica su técnica para que tu interpretación sea fiable.
• Documenta con precisión: región, tipo de respuesta, si la contractura es localizada o generalizada.
• Siempre integra los signos físicos con la historia, constantes vitales y estudios complementarios antes de tomar decisiones.

Con tiempo y práctica, distinguir defensa de contractura y comprender su significado se vuelve una segunda naturaleza y una herramienta poderosa en la toma de decisiones en urgencias.

Tabla práctica: maniobras, técnica y significado en pocas palabras

Integración clínica: cuándo operar y cuándo observar

La decisión de proceder a intervención quirúrgica no depende solo de la presencia de defensa o contractura, pero estos signos son factores decisivos. Una contractura generalizada asociada a signos de sepsis, dolor intenso, fiebre alta, taquicardia, hipotensión o hallazgos de aire libre en radiografía es indicación de intervención urgente. En contraste, una defensa focal con exploración estable y pruebas complementarias sin signos de perforación puede justificadamente observarse con tratamiento conservador y seguimiento estrecho.

La comunicación multidisciplinaria con cirugía, radiología y cuidados intensivos, y la reevaluación frecuente, son claves en la toma de decisiones. Documenta cambios clínicos y actúa con rapidez si el paciente empeora.

Reflexión final antes de la conclusión

Entender les signes de irritation péritonéale —défense y contracture— es más que memorizar maniobras: requiere una lectura holística del paciente, una técnica de examen pulida y una comunicación eficaz. Estos signos han guiado generaciones de clínicos en momentos críticos, y aunque la tecnología ha avanzado, la exploración física sigue siendo un pilar insustituible. Aprender a diferenciar, interpretar y actuar ante estas señales es una habilidad esencial para cualquier profesional de la salud.

Conclusión

La irritación peritoneal, expresada como defensa (défense) o contractura (rigidez), es un hallazgo clínico clave en el abordaje del abdomen agudo: reconoce un peritoneo inflamado o irritado y orienta entre procesos médicos y quirúrgicos; su correcta identificación exige técnica, distracción para diferenciar defensa voluntaria de contractura refleja, uso de maniobras complementarias (Blumberg, Rovsing, psoas, obturador), integración con historia y pruebas complementarias y, ante la sospecha de peritonitis franca, una actuación rápida que incluya estabilización, imagen y consulta quirúrgica; recordar las limitaciones en ancianos, embarazadas o inmunosuprimidos y evitar errores comunes mejora la seguridad del paciente y la toma de decisiones en urgencias.