Los relatos de pacientes que vuelven a sentir dolor meses o años después de una cirugía suelen comenzar con la misma pregunta: «¿esto tiene que ver con aquella operación que me hicieron?» Esa incertidumbre que acompaña a la recuperación es, en muchos casos, fruto de un proceso silencioso pero omnipresente en cirugía: las adherencias posoperatorias. En este artículo te invito a recorrer, con un lenguaje cercano y claro, qué son las adherencias, por qué se forman, quién corre mayor riesgo, cómo se diagnostican y, sobre todo, qué se puede hacer desde la planificación quirúrgica hasta el postoperatorio para reducir su aparición y sus efectos indeseados. Hablaré de evidencia clínica, de técnicas quirúrgicas, de barreras físicas y de medidas prácticas que cualquier equipo puede implementar para disminuir la carga de este problema que afecta la calidad de vida, la fertilidad, y puede complicar futuras intervenciones médicas.
¿Qué son las adherencias posoperatorias y por qué importan?
Cuando hablamos de adherencias posoperatorias nos referimos a bandas de tejido fibroso que se forman entre órganos, entre órganos y la pared abdominal o sobre superficies peritoneales tras una lesión o intervención quirúrgica. Estas fibras conectan estructuras que normalmente deberían deslizarse con facilidad unas respecto a otras, y su presencia puede traducirse en dolor crónico, obstrucción intestinal, problemas reproductivos en mujeres y mayor complejidad en operaciones subsecuentes. El fenómeno es, lamentablemente, muy frecuente: estudios muestran que una gran mayoría de pacientes operados abdominopélvicos presentan alguna forma de adherencia, aunque muchas sean asintomáticas. Sin embargo, un porcentaje significativo desarrollará complicaciones clínicas relevantes que requerirán nuevas consultas, tratamientos o incluso reintervenciones.
Desde la perspectiva del paciente, entender qué son no solo ayuda a aliviar la ansiedad, sino también a tomar decisiones informadas sobre opciones quirúrgicas y medidas preventivas. Para el equipo médico, reconocer su impacto es esencial para adoptar técnicas que minimicen el riesgo y elegir estrategias basadas en evidencia que, en conjunto, reduzcan la probabilidad de resultados adversos a largo plazo.
Mecanismos biológicos: cómo y por qué se forman
La formación de adherencias es una respuesta de curación exagerada. Tras una lesión peritoneal —sea por incisión, manipulación, isquemia, contaminación o quemadura térmica— se activa una cascada de inflamación local. Se libera fibrina, un polímero proteico que tiende a formar redes adhesivas temporales que ayudan a detener hemorragias y sellar defectos. En condiciones normales, el sistema fibrinolítico del peritoneo descompone esa fibrina y permite que las superficies se separen sin dejar cicatriz. Sin embargo, si hay un desequilibrio —por ejemplo, por una producción excesiva de fibrina, una fibrinólisis insuficiente, infección, o persistencia del estímulo dañino—, esa malla fibrinosa se organiza con colágeno y células fibroblásticas, convirtiéndose en tejido conectivo maduro: la adherencia.
Factores como la exposición al aire y a superficies frías, el secado del peritoneo, cuerpos extraños (polvo de talco en guantes tradicionales, residuos de material suturable o hemostáticos), isquemia local y realización de múltiples procedimientos en la misma área aumentan la probabilidad de que la red fibrinosa se transforme en tejido fibroso permanente. La biología es compleja y también intervienen predisposiciones individuales (variaciones en la respuesta inflamatoria, enzimática y reparativa), por lo que no todas las heridas del mismo tipo evolucionan de manera idéntica.
Factores de riesgo: quiénes están en mayor riesgo y por qué
Existen factores relacionados con el paciente, con la patología y con la técnica quirúrgica que incrementan la probabilidad de adhesiones. Entre los factores del paciente figuran intervenciones previas (cada cirugía multiplica la posibilidad de formación), enfermedades inflamatorias crónicas (como la enfermedad inflamatoria intestinal), infecciones intraabdominales, obesidad y hábitos como el tabaquismo que afectan la cicatrización. Desde el punto de vista de la patología, las cirugías por peritonitis o aquellas que implican contaminación fecal tienen un riesgo mucho mayor. En cuanto a la técnica, la cirugía abierta tradicional suele asociarse a mayor porcentaje de adherencias que la laparoscópica, por la mayor manipulación, exposición del peritoneo y formación de costras fibrinosas. Otros elementos técnicos de riesgo incluyen manejo brusco de tejidos, poca hemostasia, desecación peritoneal, uso innecesario de materiales hemostáticos o suturas, electrocauterio excesivo y uso de drenajes intrabdominales sin indicación clara.
Es importante remarcar que muchos de estos factores son modificables: la formación de adherencias no es un destino inevitable, sino un riesgo manejable mediante decisiones clínicas y técnicas quirúrgicas adecuadas. El reconocimiento de pacientes de alto riesgo permite planificar medidas preventivas más agresivas y personalizadas.
Consecuencias clínicas: del dolor a la obstrucción intestinal y la infertilidad
Las adherencias pueden manifestarse de formas muy diversas. Algunas personas no notan nada; otras desarrollan dolor pélvico o abdominal crónico, que puede interferir con la vida cotidiana y las relaciones sexuales. En mujeres en edad reproductiva, las adherencias pélvicas son una causa conocida de infertilidad al distorsionar la anatomía tubárica u ovárica y dificultar la captación del ovocito por la trompa. La complicación más urgente es la obstrucción intestinal por bridas adhesivas, que puede presentarse con dolor abdominal intenso, vómitos, distensión y requerir ingreso y tratamiento urgente, a veces quirúrgico. Además, las adherencias aumentan la dificultad de reintervenciones, prolongan el tiempo operatorio, incrementan el riesgo de lesión de órganos durante una nueva cirugía y elevan costes hospitalarios.
Estos impactos hacen que la prevención sea una prioridad tanto desde la salud pública como desde la práctica clínica individual. Evitar adherencias significa reducir reintervenciones, preservar fertilidad, disminuir dolor crónico y mejorar resultados a largo plazo.
Signos y métodos diagnósticos
Detectar adherencias no siempre es sencillo. El diagnóstico definitivo requiere visualización directa mediante laparoscopia o laparotomía; sin embargo, esos métodos son invasivos y no se utilizan con fines únicamente diagnósticos salvo que se planifique una intervención. En la práctica clínica, se combinan la historia clínica, la exploración física y estudios por imágenes. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden sugerir adherencias indirectamente, mostrando dilatación intestinal, puntos de transición o tracción anómala de vísceras. La ecografía puede ser útil en manos expertas para detectar bandas en casos selectos. En algunos centros se emplean técnicas avanzadas como la cine-RM para evaluar la movilidad visceroperitoneal. En suma, el diagnóstico suele ser clínico y confirmatorio en el contexto de intervención quirúrgica.
Estrategias de prevención: antes, durante y después de la cirugía
La prevención de adherencias es multifactorial y debe integrarse en el flujo de trabajo perioperatorio. No existe una medida única que garantice la ausencia de adherencias; la prevención efectiva combina técnicas operatorias óptimas, el uso selectivo de barreras físicas y una adecuada gestión del postoperatorio.
Antes de la cirugía, la planificación es crucial: evaluar alternativas menos invasivas, optimizar el estado nutricional del paciente, tratar infecciones, desalentar el tabaquismo y discutir con el paciente los riesgos y beneficios, sobre todo en cirugías repetidas o en procedimientos ginecológicos donde la fertilidad es una preocupación. En el consentimiento informado, explicar la posibilidad de adherencias y las medidas preventivas que se tomarán es parte de una buena práctica.
Durante la cirugía, las medidas más importantes incluyen: manipulación delicada de tejidos para evitar desgarros y hemorragias, conseguir una hemostasia eficaz sin exceso de coagulación térmica, mantener el peritoneo húmedo y tibio (irrigación con suero fisiológico templado), limitar la exposición innecesaria de órganos, reducir el uso de suturas y material extraño en la cavidad peritoneal, evitar contaminación y tratar infecciones, y considerar la laparoscopia cuando sea factible. Además, la técnica de cierre cuidadoso de planos y la limitación de isquemia local ayudan a minimizar estímulos para la formación de fibrina.
Uso de barreras antiadherenciales: ¿qué opciones existen y cuándo aplicarlas?
Las barreras físicas son dispositivos colocados entre superficies peritoneales para evitar que la fibrina actúe como puente mientras la cicatrización avanza. Entre las opciones disponibles figuran membranas basadas en ácido hialurónico y carboximetilcelulosa (por ejemplo, HA-CMC), oxidado regenerado de celulosa (ORC), y geles o sellantes a base de polietilenglicol (PEG) que forman una capa temporal. Cada producto tiene ventajas y limitaciones: algunos son fáciles de colocar en cirugía abierta, otros están formulados para aplicación laparoscópica; algunos se reabsorben en días, otros en semanas.
A continuación se presenta una tabla comparativa simplificada para orientar su uso clínico:
| Producto | Composición | Modo de aplicación | Ventajas | Limitaciones |
|---|---|---|---|---|
| HA-CMC (membrana) | Ácido hialurónico + carboximetilcelulosa | Membrana colocada entre superficies | Buena evidencia en reducción de adherencias en algunos procedimientos | Manipulación técnica; no siempre adecuado en presencia de infección |
| ORC (oxidado regenerado de celulosa) | Celulosa oxidada | Membrana/espuma absorbible | Fácil de aplicar; hemostático | Puede interferir con imágenes; variable eficacia en cavidades grandes |
| PEG (gel sellante) | Polietilenglicol | Gel líquido que polimeriza formando barrera | Aplicación laparoscópica; cubre superficies irregulares | Costo; reabsorción variable |
| Espumas y otros hidrogeles | Polímeros hidrofílicos | Aerosol o inyección | Buena adaptación a superficies complejas | Pruebas clínicas mixtas; disponibilidad variable |
La evidencia sugiere que el uso de barreras reduce la formación de adherencias macroscópicas en muchos contextos, pero la traducción a resultados clínicos duros (menos obstrucciones intestinales, mejor fertilidad, reducción de dolor crónico) es más heterogénea. Por ello, la recomendación actual es aplicar barreras de manera selectiva en pacientes de alto riesgo o en cirugías donde las adherencias tendrían consecuencias especialmente graves (por ejemplo, cirugía pélvica por infertilidad, reintervenciones múltiples).
Medidas farmacológicas y otras intervenciones experimentales
Se han investigado agentes farmacológicos para modular la respuesta fibrinolítica y reducir la fibrosis: fibrinolíticos locales como el activador tisular del plasminógeno (tPA), inhibidores de la inflamación, antiagregantes y agentes anti-fibrosantes. Algunos estudios preclínicos muestran resultados prometedores, pero la evidencia clínica sólida es limitada y no exenta de riesgos (por ejemplo, riesgo hemorrágico con fibrinolíticos). Otras estrategias en investigación incluyen el uso de células madre, terapias dirigidas a señalización celular involucrada en la fibrosis y biomateriales avanzados que liberen fármacos de forma controlada. A día de hoy, la mejor estrategia comprobada sigue siendo la combinación de técnica quirúrgica prudente y el uso de barreras físicas en casos seleccionados.
Práctica clínica: listas de verificación y recomendaciones operativas
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Para transformar el conocimiento en práctica diaria, nada mejor que listas claras y repetibles que el equipo pueda seguir antes y durante la intervención. A continuación hay dos listas útiles: una para el cirujano y el equipo en quirófano y otra dirigida al paciente antes del procedimiento.
- Checklist intraoperatorio para prevención de adherencias:
- Minimizar el tiempo de exposición del peritoneo y mantener superficies húmedas con solución tibia.
- Manipular tejidos con delicadeza y evitar tracciones innecesarias.
- Control estricto de la hemostasia con preferencia por técnicas mecánicas o térmicas limitadas.
- Evitar cuerpo extraño innecesario: mínimo uso de suturas intraperitoneales y hemostáticos residuales.
- Considerar laparoscopia siempre que sea factible y seguro.
- Aplicar barrera antiadherencial en pacientes de alto riesgo o cuando la anatomía lo justifique.
- Evitar drenajes intraperitoneales si no están indicados; retirarlos lo antes posible si se colocan.
- Información y preparación para el paciente:
- Explicar el riesgo de adherencias y las medidas que se tomarán para prevenirlas.
- Optimizar comorbilidades y ofrecer programas para dejar de fumar si es necesario.
- Tratar infecciones preexistentes y corregir deficiencias nutricionales.
- Planificar seguimiento a largo plazo para detectar síntomas tempranos de complicaciones.
Algoritmo práctico en pacientes de alto riesgo
Si el paciente ha tenido múltiples laparotomías, presenta una cirugía pélvica por infertilidad o el procedimiento implica contaminación, la estrategia puede incluir: optar por laparoscopia si es factible, emplear una barrera física adecuada al tipo de acceso, mantener técnica atraumática y optimizar la recuperación postoperatoria para minimizar inflamación y complicaciones infecciosas. Documentar las decisiones y el tipo de material antiadherencial utilizado ayudará a futuros equipos que atiendan al paciente.
Manejo de adherencias ya establecidas
Cuando las adherencias ya causan síntomas significativos (dolor refractario, obstrucción intestinal recurrente o infertilidad atribuible), la opción terapéutica puede ser la adhesiolisis, es decir, la liberación quirúrgica de las adherencias. La adhesiolisis tiene beneficios, pero también riesgos: la intervención puede crear nuevas superficies peritoneales lesionadas y, paradójicamente, formar más adherencias. Por ello, las indicaciones deben ser cuidadosamente evaluadas. En casos de obstrucción intestinal aguda, la cirugía puede ser imprescindible. Para el dolor crónico o la infertilidad, se valora si la cirugía ofrece probabilidad real de mejorar la situación; a veces se opta por técnicas menos invasivas o por terapias complementarias (manejo del dolor, tratamientos de reproducción asistida) antes de reintervenir.
La adhesiolisis laparoscópica, en manos experimentadas, reduce morbilidad y puede limitar la formación de nuevas adherencias comparado con laparotomía abierta, pero requiere un alto grado de técnica y experiencia.
Costes, políticas y consideraciones éticas
La prevención de adherencias también tiene implicaciones económicas: reintervenciones por obstrucción o tratamiento de infertilidad generan costes directos e indirectos (pérdida de productividad, impacto psicológico). Invertir en medidas preventivas —formación quirúrgica, disponibilidad de barreras efectivas, protocolos perioperatorios— puede ser coste-efectivo a largo plazo en determinados contextos. Éticamente, los equipos deben ofrecer una información veraz y comprensible a los pacientes sobre riesgos y medidas preventivas, y documentar las decisiones. La equidad en el acceso a tecnologías antiadherenciales es un tema emergente: en sistemas con recursos limitados hay que priorizar intervenciones en los grupos con mayor probabilidad de beneficiarse.
Investigación y futuro: hacia técnicas más seguras y precisas
La investigación avanza en varios frentes: materiales bioresorbibles que se adaptan mejor a superficies complejas, liberación controlada de fármacos antifibróticos, ingeniería de tejidos para acelerar una curación sin fibrosis, y biomarcadores que identifiquen pacientes con mayor propensión a formar adherencias. También se exploran mejoras en técnicas de imagen para mapear adherencias de forma no invasiva y guiar intervenciones selectivas. A futuro, la combinación de cirugía mínimamente invasiva, barreras inteligentes y terapias biológicas podría reducir substancialmente la carga de este problema.
Resumen práctico: 10 recomendaciones para reducir el riesgo de adherencias
- Priorizar la laparoscopia cuando sea indicada y segura para el procedimiento.
- Manipular tejidos con técnica atraumática y mantener una hemostasia eficaz.
- Mantener el peritoneo húmedo y con temperatura adecuada durante la intervención.
- Minimizar cuerpos extraños intrabdominales y utilizar materiales reabsorbibles cuando sea posible.
- Evitar drenajes intraperitoneales a menos que estén claramente indicados.
- Aplicar barreras antiadherenciales en pacientes o procedimientos de alto riesgo.
- Tratar y prevenir infecciones peritoneales y controlar la contaminación fecal.
- Optimizar el estado sistémico del paciente preoperatoriamente (nutrición, cesar tabaquismo, control de comorbilidades).
- Ofrecer información clara al paciente sobre riesgos y medidas preventivas.
- Registrar en la historia quirúrgica las medidas tomadas para futuras decisiones clínicas.
Notas finales y aclaraciones sobre términos
Al escribir este artículo he seguido una aproximación clínica-práctica, integrando conceptos de fisiopatología, evidencia terapéutica y recomendaciones operativas. Si bien se han mencionado distintos productos y estrategias con respaldo científico en ciertos contextos, la elección concreta de una barrera antiadherencial o de una técnica farmacológica debe basarse en la evaluación individual del paciente, la evidencia disponible en su especialidad y las guías locales. Asimismo, cabe recordar que la investigación en este campo es activa y que nuevas herramientas podrían incorporarse a la práctica en los próximos años.
Conclusión
Las adherencias posoperatorias son una complicación frecuente y a menudo subestimada que puede causar dolor crónico, infertilidad, obstrucción intestinal y dificultades en reintervenciones; no obstante, muchas de las causas son reconocibles y modificables: una planificación preoperatoria adecuada, técnicas quirúrgicas delicadas, el uso juicioso de barreras antiadherenciales en pacientes de alto riesgo y un manejo postoperatorio centrado en evitar infección y fomentar una recuperación temprana reducen significativamente la probabilidad de complicaciones; informar al paciente, documentar las medidas preventivas y aplicar listas de verificación en quirófano constituyen prácticas sencillas y efectivas que, combinadas con la investigación continua en biomateriales y terapias antifibróticas, ofrecen una vía realista para disminuir la carga de las adherencias en la práctica quirúrgica contemporánea.
