Hablar de antibióticos antes de una cirugía despierta debates intensos entre cirujanos, anestesiólogos, infectólogos y pacientes. ¿Son una protección imprescindible que reduce complicaciones y salva vidas, o se han convertido en un hábito rutinario que alimenta resistencia y reacciones adversas? En este artículo recorrido conversacional intentaré ofrecerte una visión amplia, práctica y equilibrada sobre la place des antibiotiques en traitement préopératoire: por qué existen, cuándo realmente aportan beneficio, qué riesgos conllevan y cómo integrar buenas prácticas de stewardship en el circuito preoperatorio. No pretendo dar recetas ni sustituir la decisión clínica personalizada, pero sí aportar argumentos, evidencia general y herramientas útiles para que, si participas en la gestión de pacientes quirúrgicos, puedas reflexionar y mejorar las decisiones en tu entorno.
Antecedentes y fundamentos: por qué se introdujo la profilaxis antibiótica
La idea de administrar antibióticos antes de la cirugía nace del objetivo sencillo y poderoso de prevenir infecciones del sitio quirúrgico (ISQ), que pueden aumentar la morbilidad, la estancia hospitalaria y los costes. A principios del siglo XX la mortalidad por infecciones postoperatorias era una causa frecuente de fracaso quirúrgico; la introducción de antisepsia, técnica quirúrgica adecuada y finalmente la profilaxis antibiótica marcó un antes y un después. Sin embargo, no todas las cirugías presentan el mismo riesgo y no todos los antibióticos tienen el mismo impacto. Por eso, entender el fundamento biológico —reducción de la carga bacteriana en el momento de la incisión y durante los primeros momentos de exposición— ayuda a explicar por qué el timing, la cobertura microbiológica y la duración son tan relevantes.
El principio básico es sencillo: la administración de un antibiótico con actividad contra los posibles patógenos del sitio quirúrgico en el periodo perioperatorio inmediato reduce la probabilidad de que microorganismos presentes en la piel, mucosas o lumen intestinal proliferen y causen infección. Pero ese beneficio depende de que el fármaco alcance niveles efectivos en el tejido quirúrgico durante la exposición. De ahí la insistencia de las guías en administrar la dosis dentro de una ventana temporal (habitualmente 60 minutos antes de la incisión) y de ajustar la pauta según la farmacocinética del antibiótico y la duración de la cirugía.
Principios generales en el uso preoperatorio de antibióticos
Si tu objetivo es proteger al paciente sin fomentar resistencias ni efectos adversos innecesarios, conviene mantener cuatro principios claros: 1) indicar profilaxis solo cuando esté respaldada por evidencia o justificación razonable; 2) elegir el antibiótico con la cobertura adecuada para los patógenos esperados; 3) administrar en el momento óptimo para obtener concentración efectiva en tejido; 4) limitar la duración a lo estrictamente necesario, evitando más de 24 horas en la inmensa mayoría de casos. Estos principios surgen de la combinación de farmacología, epidemiología y prácticas de control de infecciones. Aplicados con sentido común, reducen infecciones y conservan la eficacia de los antibióticos.
Un error común es pensar que más es mejor: mayores dosis, combinaciones empíricas o prolongar la profilaxis “por si acaso”. En la práctica, estas maniobras rara vez aportan beneficio adicional y sí aumentan riesgos (resistencia, eventos adversos, coste). Por eso las guías de sociedades científicas de cirugía, anestesiología e infectología insisten en la racionalidad: la profilaxis es eficaz, pero debe ser racional y protocolizada.
¿Qué cirugías requieren antibioterapia preoperatoria?
No todas las intervenciones se benefician de la profilaxis antibiótica. Las categorizaciones clásicas (limpia, limpia-contaminada, contaminada, sucia/infectada) ayudan a decidir. En cirugía limpia sin colocación de prótesis, en la que no se abre tracto respiratorio o digestivo, la utilidad de la profilaxis puede ser limitada salvo si existen factores de riesgo del paciente. En cambio, procedimientos que involucran mucosas colonizadas por bacterias (cirugía colorrectal, ginecológica, urológica abierta que entra en el tracto urinario) o aquellos con implantes/protesis (prótesis articulares, válvulas cardíacas) suelen requerir profilaxis apropiada.
Además de la clasificación por tipo de procedimiento, es imprescindible considerar el estado del paciente: inmunodepresión, diabetes mal controlada, obstrucción, heridas traumáticas, rotura de víscera, obesidad mórbida, y tiempo quirúrgico prolongado son factores que aumentan el riesgo de ISQ y pueden justificar o modificar la elección de la profilaxis. Así, la decisión no es binaria sino personalizada.
Momento y duración: ¿cuándo administrar y por cuánto tiempo?
El tiempo es crítico. La evidencia apoya administrar la dosis de profilaxis en una ventana que garantice concentraciones adecuadas del antibiótico en el tejido al inicio de la operación. Para la mayoría de antibióticos intravenosos de uso habitual, esa ventana es de hasta 60 minutos antes de la incisión (para algunos, como las fluoroquinolonas y vancomicina, hasta 120 minutos por su perfil farmacocinético). Si la cirugía se prolonga más allá de dos vidas medias del antibiótico o hay pérdida sanguínea importante, se debe considerar una dosis intraoperatoria adicional para mantener niveles adecuados. En cuanto a la duración, la evidencia muestra que no hay beneficio en mantener antibióticos después de las primeras 24 horas (y en muchos procedimientos no es necesaria más de la dosis perioperatoria única). Prolongar la profilaxis durante días se asocia a más resistencias y complicaciones sin reducir las infecciones.
Estas recomendaciones son un equilibrio entre eficacia y seguridad: dar cuando es necesario y retirar cuando deja de aportar. En la práctica clínica, la disciplina para respetar la ventana de tiempo y limitar la duración suele ser el mayor desafío operativo.
Elección del antibiótico: cubrir lo probable sin sobredimensionar
Elegir el antibiótico correcto requiere entender cuáles son los microorganismos más probables según el tipo de cirugía y los factores locales (flora hospitalaria, tasas de resistencia). Para cirugías que implican piel y tejidos blandos, los estreptococos y estafilococos (incluido S. aureus) son blancos clásicos; en cirugías gastrointestinales predominan gramnegativos y anaerobios; en procedimientos urológicos los enterobacterias son clave. La selección ideal ofrece una buena actividad frente a estos agentes, farmacocinética adecuada para alcanzar niveles tisulares y un perfil de seguridad aceptable. La ampicilina/sulbactam, cefazolina o cefuroxima son ejemplos que se utilizan frecuentemente según el contexto, pero la elección debe adaptarse a la realidad local y a alergias del paciente.
Un punto crítico es manejar las alergias reportadas a antibióticos: muchas historias de “alergia a la penicilina” no son alergias IgE confirmadas. Ante una alergia real documentada, se deben seleccionar alternativas efectivas (p. ej. vancomicina o clindamicina en algunos contextos), pero evitar sustituir por fármacos de espectro más amplio sin necesidad. La evaluación preoperatoria de alergias y la consulta con alergología o infectología en casos dudosos puede optimizar la profilaxis.
Tabla de selección empírica según tipo de cirugía
Una tabla clara puede ayudar a recordar opciones habituales, siempre con la salvedad de adecuar a resistencias locales y situaciones individuales:
| Tipo de cirugía | Patógenos probables | Opciones empíricas habituales | Notas |
|---|---|---|---|
| Cirugía limpia sin prótesis | Estafilococos, estreptococos cutáneos | Cefazolina | Profilaxis en pacientes con factores de riesgo; dosis única suele ser suficiente |
| Cirugía colorrectal (limpia-contaminada) | Gramnegativos, anaerobios | Cefotetan/cefoxitina o ceftriaxona + metronidazol | Considerar profilaxis oral + IV en protocolos ampliados |
| Cirugía urológica con manipulación del tracto | Enterobacterias | Cefazolina o una quinolona según resistencias | Predecir según cultivo urinario si está disponible |
| Implantes/protesis (articulares, cardíacos) | Staphylococcus aureus y epidermidis | Cefazolina ± vancomicina en centros con MRSA | Considerar profilaxis dirigida y medidas adicionales de antisepsia |
Buenas prácticas operativas: de la evidencia a la acción
Las recomendaciones clásicas son útiles, pero la implementación práctica marca la diferencia. Protocolos locales claros, checklists preoperatorios que incluyan la verificación de la administración de la profilaxis dentro del tiempo correcto y la documentación de alergias/cultivos son herramientas que aumentan la adherencia a buenas prácticas. La comunicación entre el equipo quirúrgico y el anestesiólogo respecto al momento de la administración es crucial: muchas fallas en el timing se producen por falta de coordinación o retrasos en la inducción anestésica.
Otra faceta importante es el registro y la revisión periódica de datos: tasas de ISQ por tipo de procedimiento, perfiles de resistencia, cumplimiento de protocolos, y eventos adversos relacionados con antibióticos. Estos indicadores permiten ajustar políticas y demostrar el impacto del stewardship. Además, la formación continua del personal sobre evidencia y argumentos para limitar la duración evita la ‘deriva’ hacia prolongaciones innecesarias.
Listas de verificación y elementos prácticos
Una lista concreta puede ayudarte en el día a día para asegurar que la profilaxis se administra correctamente y que se documenta:
- Confirmar alergias a antibióticos y documentar la naturaleza de la reacción.
- Elegir antibiótico según tipo de cirugía y resistencia local, con backup para alergias.
- Administrar la dosis dentro de los 60 minutos previos a la incisión (o 120 minutos para algunos fármacos).
- Registrar hora y nombre del antibiótico en la hoja quirúrgica.
- Considerar dosis intraoperatoria adicional si la cirugía supera dos vidas medias del antibiótico o hay pérdida sanguínea importante.
- No prolongar la profilaxis más allá de 24 horas salvo indicación específica.
- Monitorear y revisar las tasas de ISQ y eventos adversos.
Resistencia antibiótica y stewardship: una responsabilidad compartida
El uso preoperatorio de antibióticos contribuye, junto con otros usos, a la presión selectiva que genera resistencia. Sin embargo, la profilaxis adecuada y limitada en el tiempo se considera una práctica compatible con la preservación de antibióticos siempre que se use de forma racional. El stewardship en el entorno quirúrgico implica protocolos basados en evidencia, revisión periódica, uso de alternativas cuando sea oportuno y educación continua. Es importante recordar que reducir usos innecesarios no reduce la seguridad del paciente; al contrario, puede disminuir daños.
Una estrategia eficaz es integrar a los equipos de infectología en las comisiones de infecciones y proporcionar feedback regular a quirófanos y servicios. La vigilancia de cepas hospitalarias, el ajuste de pautas locales y la auditoría de cumplimiento son prácticas que han demostrado reducir el uso inapropiado de antimicrobianos sin aumentar las infecciones.
Aspectos éticos y económicos
Más allá de la biología, existen consideraciones éticas: prescribir un antibiótico innecesario puede exponer a un paciente a riesgos sin beneficio y contribuye a un problema colectivo (resistencia). Desde el punto de vista económico, evitar profilaxis innecesaria reduce costes directos por fármacos y costes indirectos por el manejo de efectos adversos y resistencias. Sin embargo, no escatimar en profilaxis cuando está indicada evita costes mayores relacionados con infecciones postoperatorias. Por tanto, el objetivo es utilizar lo necesario, en el momento justo y con la cobertura adecuada.
También hay un componente de comunicación con el paciente: explicar por qué se administra un antibiótico, cuándo no es necesario y cuáles son los riesgos potencian la confianza y evitan demandas de tratamientos innecesarios. La transparencia fortalece la toma de decisiones compartida.
Casos especiales: alergias, emergencias y recursos limitados
En la práctica clínica surgen situaciones complejas: pacientes con alergias reportadas, cirugías de urgencia sin tiempo para pruebas, hospitales con recursos limitados o con altas tasas de resistencia. Para las alergias, distinguir entre reacciones inmediatas y reacciones tardías es clave; muchas historias de “alergia” son intolerancias o erupciones que no contraindican ciertos betalactámicos. Cuando la alergia es real y grave, las alternativas deben ser efectivas y no necesariamente de espectro más amplio si no procede. En situaciones de emergencia en las que no hay tiempo para optimizar la selección, se prioriza la cobertura amplia salvo contraindicaciones, y luego se ajusta según cultura y evolución.
En entornos con recursos limitados, el foco suele estar en lo esencial: mantener asepsia, administrar profilaxis adecuada y formar al personal. Incluso sin acceso a una gama amplia de antibióticos, seguir principios de timing, dosis y duración reduce complicaciones. La cooperación internacional y programas de apoyo pueden ayudar a mejorar guías locales y disponibilidad de fármacos apropiados.
Tabla de desafíos y estrategias en escenarios complejos
| Desafío | Estrategia práctica |
|---|---|
| Alergia reportada a penicilina | Evaluar historia clínica, determinar tipo de reacción; si duda, usar alternativa segura y documentar; considerar test de alergia cuando sea posible. |
| Cirugía de urgencia sin tiempo para optimización | Administrar profilaxis de amplio espectro apropiada para el tipo de cirugía y ajustar según cultivos si aparecen datos. |
| Altas tasas de MRSA en el hospital | Valorar medidas específicas (screening preoperatorio, mupirocina tópica, uso dirigido de vancomicina en pacientes colonizados), según evidencia y recursos. |
| Recursos limitados | Protocolizar prácticas básicas: asepsia, tiempo de administración y registros; priorizar formación y auditoría simple. |
Efectos adversos y complicaciones relacionadas con la profilaxis
Aunque la profilaxis busca prevenir infección, los antibióticos no están exentos de efectos adversos: reacciones alérgicas, toxicidad renal o hepática en casos particulares, diarrea asociada a antibióticos (incluida Clostridioides difficile) y alteraciones de la microbiota son riesgos reales. La probabilidad de estos eventos aumenta con exposiciones repetidas, uso prolongado o combinaciones innecesarias. Evitar la prescripción indiscriminada es, además de una cuestión de resistencia, una medida de seguridad para el paciente.
En la toma de decisiones, conviene ponderar el riesgo individual del paciente frente al beneficio esperado. Por ejemplo, en pacientes con antecedentes de C. difficile recurrente se deben extremar las precauciones y valorar alternativas o medidas de protección adicionales. Registrar y revisar eventos adversos también forma parte del ciclo de mejora de prácticas.
Listas de control para minimizar riesgos
Algunas medidas concretas para reducir riesgos de la profilaxis:
- Confirmar alergias y documentar reacciones previas específicas.
- Evitar duplicidades y combinaciones sin indicación.
- Limitar la duración a la mínima eficaz (habitualmente ≤24 h).
- Monitorizar función renal/hepática según el fármaco y el estado del paciente.
- Mantener vigilancia activa para C. difficile y notificar episodios.
Educación, datos y mejora continua: el camino hacia prácticas sostenibles
La implementación sostenible de mejores prácticas requiere educación continua, feedback basado en datos y adaptación local. Formar a residentes, enfermería quirúrgica y anestesia en el porqué y el cómo de la profilaxis mejora el cumplimiento. Auditar y publicar tasas de cumplimiento y resultados (por ejemplo, tasas de ISQ por tipo de procedimiento antes y después de un protocolo) permite demostrar impacto. Además, adaptar las guías internacionales a la realidad local —resistencias, recursos, culturas organizativas— asegura mayor adherencia y eficacia.
La colaboración interdisciplinaria es clave: un comité que incluya cirugía, anestesia, farmacia, infectología y enfermería puede revisar protocolos, implementar cambios y resolver casos complejos. La responsabilidad es compartida y los beneficios —menor tasa de infecciones, menos resistencias, mejor seguridad del paciente— son evidentes cuando se trabaja en equipo.
Resumen práctico: checklist breve para equipos quirúrgicos
Para facilitar la aplicación diaria, aquí tienes un checklist condensado que puede integrarse en la rutina del quirófano:
- Revisar alergias y antecedentes del paciente en la pre-anestesia.
- Seleccionar antibiótico según protocolo local y tipo de cirugía.
- Administrar la dosis IV en la ventana recomendada (habitualmente ≤60 min antes de la incisión).
- Documentar hora/dosis/administrador en la historia y hoja quirúrgica.
- Valorar dosis intraoperatoria si la cirugía se extiende significativamente.
- Limitar el tratamiento antibiótico postoperatorio a lo que indiquen las guías (por lo general ≤24 h).
- Registrar cualquier evento adverso y revisar periódicamente protocolos según datos.
Investigación y áreas de incertidumbre
Aunque existe consenso en muchos aspectos, quedan áreas en las que la evidencia es menos robusta o está en evolución: la utilidad de profilaxis oral combinada en cirugía colorrectal, estrategias óptimas para pacientes con múltiples comorbilidades, protocolos para reducir colonización por S. aureus antes de cirugía, y la mejor forma de integrar la genómica microbiana en decisiones de profilaxis. Además, la dinámica de resistencias cambia y obliga a actualizar pautas con evidencia local. Fomentar investigaciones pragmáticas en hospitales y participar en redes de vigilancia contribuye a mejorar recomendaciones.
También es esencial investigar la perspectiva del paciente: cómo perciben el riesgo/beneficio de la profilaxis, su comprensión de la resistencia y su papel en la toma de decisiones. La comunicación efectiva puede influir en prácticas de prescripción y adherencia a protocolos.
Implementación en diferentes sistemas de salud
La traducción de guías a la práctica varía según el sistema de salud. En centros con recursos, la disponibilidad de alternativas y técnicas de screening facilita la personalización. En hospitales con limitaciones, priorizar lo esencial (asepsia, timing, registro) puede ofrecer grandes beneficios. En todos los casos, la clave es adaptar las recomendaciones generales a la realidad local: uso de datos, formación del personal y compromiso institucional son ingredientes comunes para el éxito.
Para los gestores y líderes clínicos, invertir en sistemas de información que integren órdenes predefinidas, recordatorios para dosis intraoperatorias y reportes automáticos facilita la adherencia. Asimismo, formar equipos de respuesta a eventos adversos o a brotes emergentes asegura una reacción rápida y coordinada.
Conclusión
La place des antibiotiques en tratamiento préopératoire es clara: cuando se usan de forma racional, seleccionada y temporalmente adecuada, los antibióticos reducen significativamente el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico y mejoran resultados. Sin embargo, su beneficio depende de respetar principios básicos: indicar solo cuando esté justificado, elegir la cobertura correcta según el procedimiento y los riesgos, administrar en el momento óptimo y limitar la duración. La implementación exige protocolos locales, coordinación entre equipos y vigilancia continua para evitar el exceso que alimenta la resistencia y produce daños. En la práctica, esto se traduce en listas de verificación simples, educación permanente, auditoría de datos y una cultura de responsabilidad compartida. Nada sustituye la evaluación clínica individualizada ni la consulta con especialistas cuando sea necesario, pero aplicar estos principios ayuda a equilibrar la protección del paciente con la preservación de la eficacia antibiótica para las generaciones futuras.
