Lavado peritoneal en caso de perforación: cuándo, por qué y qué esperar

El tema del lavado peritoneal en el contexto de una perforación abdominal despierta curiosidad, dudas y, a veces, controversia; es un procedimiento que en su momento fue eje central del diagnóstico en traumatología y que hoy convive con técnicas menos invasivas y con enfoques terapéuticos innovadores como el lavado laparoscópico. En este artículo quiero llevarte de la mano por un recorrido amplio y conversacional sobre qué es el lavado peritoneal, cuándo se plantea en casos de perforación, qué tipos existen, cuáles son las ventajas y los riesgos, cómo se interpretan los resultados y por qué la elección entre observación, imagenología, laparoscopia o lavado diagnóstico o terapéutico depende más de la situación clínica y del contexto sanitario que de una receta universal. Voy a mezclar historia, evidencia clínica y ejemplos prácticos para que, si eres profesional de la salud, estudiante o simplemente una persona interesada, obtengas una visión clara, realista y aplicada sin perder el foco en la seguridad del paciente.

¿Qué entendemos por lavado peritoneal?

El lavado peritoneal es, en términos generales, cualquier técnica destinada a explorar, limpiar o diagnosticar el interior de la cavidad peritoneal usando líquidos y métodos de recolección o visualización. Tradicionalmente se identifica como «lavado peritoneal diagnóstico» (DPL, por sus siglas en inglés) aquella técnica que permite detectar sangre, contenido intestinal, bilis u otros materiales en la cavidad peritoneal para evaluar la necesidad de intervención quirúrgica, especialmente en el contexto de trauma abdominal. Por otro lado, existe el lavado terapéutico, que suele realizarse en el contexto de una intervención quirúrgica —por ejemplo, laparoscópica— para irrigar, drenar y reducir la carga séptica en peritonitis por perforación. Aunque ambos comparten el concepto básico de introducir y/o retirar líquido del peritoneo, su finalidad, contexto y nivel de invasión son distintos, y por eso merecen consideraciones diferenciadas cuando hablamos de su uso ante una perforación.

La diferencia práctica entre ambos se siente en la toma de decisiones: el DPL clásico fue diseñado como una herramienta rápida, relativamente sencilla y barata para responder a una pregunta concreta —¿hay lesión intraabdominal significativa que requiera laparotomía?— mientras que el lavado terapéutico forma parte de la estrategia de control de la fuente y manejo de la contaminación peritoneal una vez que se confirma o supone una perforación visceral. Entender esa doble vertiente ayuda a no confundir propósitos y a seleccionar la opción más segura y eficaz según el caso clínico.

Breve historia y evolución del lavado peritoneal

Si nos detenemos un momento en la historia, el lavado peritoneal diagnóstico nació como una solución al desafío de evaluar el abdomen tras traumatismos cuando el acceso a técnicas de imagen avanzadas era limitado. Fue ampliamente adoptado en la década de 1960 y 1970 porque permitía detectar hemoperitoneo con buen rendimiento diagnóstico y contribuyó a disminuir laparotomías innecesarias. Con la llegada y el acceso crecientes a la tomografía computarizada (TC) y al ultrasonido enfocado (FAST), el uso del DPL disminuyó en muchos centros, ya que estas imágenes ofrecen información sobre lesiones sólidas, retroperitoneales y la extensión de la contusión con una especificidad y un detalle que el lavado no puede proporcionar.

Sin embargo, no todo terminó con la TC: en entornos con recursos limitados, en situaciones de transporte crítico o cuando la clínica es incierta, el DPL aún puede ser valioso. Paralelamente, en cirugía emergente se ha desarrollado la idea del lavado peritoneal laparoscópico como alternativa menos invasiva para pacientes con peritonitis purulenta causada por perforaciones, especialmente en enfermedades como la diverticulitis complicada. En las últimas dos décadas han surgido ensayos clínicos que comparan la laparoscopia y el lavado frente a resecciones con colostomía, con resultados mixtos que subrayan la importancia de una selección cuidadosa del paciente.

Tipos de lavado peritoneal y cuál aplicar ante una perforación

Existen varias formas de conceptualizar el lavado peritoneal, y cada una tiene implicaciones distintas cuando pensamos en una perforación abdominal:

• Lavado peritoneal diagnóstico (DPL) convencional: diseñado para detectar sangre o contenido intraperitoneal en traumatismos; su uso en perforaciones no traumáticas es limitado y depende del contexto clínico y de la disponibilidad de otras pruebas.
• Lavado peritoneal laparoscópico: realizado durante una exploración quirúrgica mínimamente invasiva, permite irrigación y drenaje, toma de cultivos y, cuando es posible, control de la fuente de contaminación sin una laparotomía a cielo abierto.
• Lavado peritoneal abierto: como parte de una laparotomía en la que se realiza lavado abundante para limpiar la cavidad en peritonitis severa; es una maniobra terapéutica complementaria a la reparación o resección del órgano perforado.

A modo de resumen visual, la siguiente tabla compara las características clave de estas opciones:

Es importante que, ante una sospecha de perforación, el equipo evalúe no solo la técnica posible sino también la condición hemodinámica del paciente, la presencia de sepsis, la etiología probable de la perforación y los recursos disponibles.

Indicaciones en caso de perforación: cuándo entrar en acción

Hablar de indicaciones implica conectar la sospecha diagnóstica con la seguridad del paciente. En el contexto de una perforación abdominal, el lavado peritoneal puede considerarse en situaciones concretas según el tipo de lavado del que estemos hablando. De manera general, las indicaciones que suelen mencionarse incluyen:

• Paciente con signos clínicos claros de peritonitis (rigidez, dolor abdominal difuso, defensa) donde la imagen no es concluyente o no está disponible.
• Situación de trauma abdominal con sospecha de lesión intraperitoneal cuando otras pruebas no son factibles o dan resultados indeterminados.
• Como parte de una laparoscopia diagnóstica en la que se decide realizar un lavado terapéutico por contaminación fecaloidea o purulenta.
• Entornos de recursos limitados donde la TC no está al alcance y se necesita una herramienta diagnóstica rápida.

Conviene notar que la indicación para un DPL puro ha disminuido en escenarios donde la TC y el ultrasonido están disponibles y pueden realizarse con rapidez. En contrapartida, el lavado laparoscópico como maniobra terapéutica ha ganado espacio en situaciones específicas, por ejemplo en algunos casos seleccionados de diverticulitis perforada con peritonitis purulenta (no fecaloidea), donde el objetivo es limitar la morbilidad asociada a una resección y derivación inmediata.

Contraindicaciones y precauciones: cuándo evitar el lavado peritoneal

Como cualquier procedimiento que interviene la cavidad peritoneal, el lavado tiene contraindicaciones relativas y absolutas que deben evaluarse para minimizar riesgo. Entre las contraindicaciones y precauciones más relevantes en el contexto de perforación encontramos:

• Lesiones o cirugías abdominales previas que alteren anatómicamente la cavidad peritoneal y puedan generar falsos positivos o riesgo de lesión de órganos al realizar un abordaje percutáneo.
• Coagulopatía no corregida: el riesgo de hemorragia es mayor y puede empeorar el pronóstico.
• Pacientes hemodinámicamente inestables en quienes la prioridad es la intervención quirúrgica inmediata para control de la fuente; en esos casos, esperar por procedimientos diagnósticos puede ser peligroso.
• Peritonitis fecaloidea franca donde el diagnóstico no es la duda, sino la necesidad urgente de control quirúrgico; en esas situaciones, el lavado diagnóstico añade poco y puede retrasar la cirugía.

Además, hay que tener en cuenta que el valor diagnóstico del lavado disminuye en pacientes con procesos retroperitoneales o con perforaciones contenidas sin contaminación libre abundante. Por tanto, la decisión de realizar cualquier tipo de lavado debe integrarse en una visión holística del paciente: historia clínica, examen físico, signos de sepsis, acceso a imagen, y experiencia del equipo tratante.

Interpretación de resultados: qué nos cuenta el líquido peritoneal

La interpretación de los hallazgos en un lavado—ya sea diagnóstico o recogido durante una intervención—es un aspecto clave que determina el manejo. En términos conceptuales, el líquido peritoneal puede revelar: sangre macroscópica, contenido biliar, material fecaloideo, pus o simplemente líquido seroso. Cada uno de estos hallazgos orienta el diagnóstico y la urgencia de la intervención. Por ejemplo, la presencia de contenido fecaloideo libre es altamente sugestiva de perforación intestinal franca que necesita control quirúrgico. La detección de bilis puede apuntar a lesión biliar o perforación duodenal/vesicular, mientras que sangre abundante orienta hacia lesión vascular o de órganos sólidos.

Existen además marcadores analíticos que históricamente se han usado para definir un DPL «positivo», como recuentos celulares o presencia microscópica de sangre. Si bien los números exactos pueden variar según protocolos, la interpretación siempre debe contextualizarse: un resultado analítico aislado no sustituye la evaluación global del paciente. Es esencial evitar la falsa seguridad de un resultado «negativo» en presencia de una clínica sugestiva, y igualmente no sobredimensionar una prueba positiva en un paciente estable sin correlación clínica.

Lavado peritoneal terapéutico en perforaciones: evidencia y controversias

El uso del lavado como herramienta terapéutica, especialmente en versiones laparoscópicas, es una de las áreas más debatidas en cirugía abdominal. Un ejemplo paradigmático es su aplicación en la diverticulitis perforada con peritonitis purulenta (Hinchey III): en algunos pacientes, la laparoscopia con lavado y drenaje ha demostrado ser una alternativa que puede evitar la resección inmediata y la colostomía, con ventajas potenciales sobre la morbilidad y la calidad de vida. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados han mostrado resultados mixtos: algunos reportan tasas mayores de abscesos intraabdominales tras lavado solo, y otros encuentran beneficios en términos de estoma evitado y menor estancia hospitalaria para un subgrupo seleccionado.

Los estudios DILALA, SCANDIV y LADIES, entre otros, han contribuido a ese cuerpo de evidencia que obliga a un criterio estricto en la selección del paciente: el lavado laparoscópico puede ser razonable en pacientes sin perforación fecaloidea extensa, hemodinámicamente estables y con buena respuesta inicial tras control de la infección. En cambio, en peritonitis severa con inestabilidad o en presencia de contaminación masiva, la resección y control definitivos siguen siendo la opción más segura. Esta discusión ilustra la necesidad de individualizar la conducta y de tomar decisiones en equipos multidisciplinares cuando sea posible.

Complicaciones y manejo de riesgos

Como procedimiento diagnóstico o terapéutico, el lavado peritoneal conlleva riesgos que deben conocerse y comunicarse. Entre las complicaciones más importantes se encuentran la lesión de órganos durante el acceso percutáneo, sangrado, infección, formación de abscesos intraabdominales, y en el caso del lavado laparoscópico, fracaso en el control de la fuente que conduzca a reintervención. El manejo de estas complicaciones exige vigilancia estrecha: monitorización hemodinámica, control de la infección con antibióticos adecuados, soporte organoespecífico y, cuando corresponda, una reintervención quirúrgica temprana.

Para reducir riesgos, son prácticas recomendadas la corrección de coagulopatías cuando sea posible, la adecuada selección de la técnica (evitar procedimientos percutáneos en abdomens operados sin valoración previa) y la planificación de recursos para la conversión a laparotomía si la condición del paciente lo exige. Además, el uso de drenajes y de lavado postoperatorio debe valorarse según la extensión de la contaminación y la respuesta clínica.

Alternativas diagnósticas y terapéuticas

Hoy, frente a la sospecha de perforación abdominal, las alternativas a considerar incluyen:

1. Tomografía computarizada (TC) con contraste: examen de elección en muchos centros por su alta sensibilidad y especificidad para localizar perforaciones, detectar aire libre, abscesos y lesiones asociadas.
2. Ultrasonido (incluido FAST): herramienta rápida, especialmente útil en trauma; sin embargo, su sensibilidad para perforaciones viscerales es menor que la de la TC.
3. Laparoscopia diagnóstica: ofrece la ventaja de visualizar directamente la cavidad, tomar decisiones terapéuticas inmediatas y realizar lavado y drenaje si procede.
4. Observación clínica intensiva: en pacientes estables con dudas diagnósticas y acceso a imagen seriada, la observación con reevaluación frecuente puede ser una estrategia.

La elección entre estas opciones no es meramente técnica: depende de la situación hemodinámica del paciente, de la ventana temporal (tiempo desde el inicio de los síntomas), de la disponibilidad de tecnología y de la experiencia local. En entornos rurales o con recursos limitados, el DPL puede seguir siendo una herramienta útil; en centros con acceso a TC y laparoscopia, estas últimas suelen ofrecer ventajas diagnósticas y terapéuticas.

Recomendaciones prácticas y consideraciones éticas

Al enfrentar una posible perforación y pensar en el lavado peritoneal, conviene seguir algunos principios prácticos: priorizar la estabilidad hemodinámica del paciente y el control de la vía aérea y la circulación; integrar los hallazgos clínicos con las pruebas disponibles; y valorar la rapidez con la que se puede acceder a quirófano si el paciente empeora. Es esencial comunicar claramente al paciente o a los familiares las opciones, los riesgos y los beneficios, obteniendo consentimiento informado siempre que la situación lo permita.

Desde una perspectiva ética, cualquier decisión que implique un procedimiento invasivo debe ponderar la proporcionalidad: ¿el beneficio potencial justifica el riesgo inmediato y las posibles complicaciones? Además, hay que evitar la práctica de procedimientos redundantes que retrasen intervenciones necesarias. En situaciones donde las evidencias son contradictorias, la transparencia en la toma de decisiones compartida con el paciente y el equipo, y la documentación clara de las razones que motivan la elección, son prácticas que respetan tanto la seguridad como la autonomía.

Casos clínicos ilustrativos

Permíteme compartir dos ejemplos que ayudan a ver cómo se aplican estos conceptos en la práctica, sin entrar en detalles técnicos que no aporten seguridad pero sí el contexto clínico necesario para entender la decisión:

Primer caso: un paciente joven llega tras un accidente con dolor abdominal difuso; el FAST es negativo pero el examen físico muestra sensibilidad en el flanco y la presión arterial está borderline. En un hospital sin TC inmediata, el equipo opta por un DPL que muestra presencia de sangre, lo que conduce a una decisión quirúrgica oportuna y al hallazgo de lesión esplénica que necesitó intervención. Este ejemplo ilustra el valor del DPL donde las opciones de imagen no están disponibles y la sospecha clínica persiste.

Segundo caso: una mujer mayor con diverticulitis complicada llega estable, con signos de peritonitis localizada y pruebas inflamatorias elevadas. La TC sugiere peritonitis purulenta sin gran cantidad de material fecaloideo libre. Tras discutir opciones, el equipo realiza una laparoscopia diagnóstica y, al confirmar la situación, se realiza lavado y drenaje con buena evolución inicial, evitando una resección mayor. Aquí se aprecia cómo el lavado laparoscópico puede ser una alternativa en pacientes seleccionados.

Ambos ejemplos muestran que no hay una receta única, sino una serie de decisiones ligadas al contexto, a la disponibilidad de recursos y a la condición del paciente.

Resumen práctico en una tabla

Para facilitar la rápida revisión, dejo una tabla con ventajas, desventajas y escenarios recomendados para cada enfoque:

Conclusión

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El lavado peritoneal, ya sea en su versión diagnóstica, laparoscópica o abierta, sigue siendo una herramienta valiosa en el manejo de perforaciones abdominales cuando se utiliza con juicio clínico; su papel ha cambiado con la llegada de técnicas de imagen y la cirugía mínimamente invasiva, pero en situaciones concretas —recursos limitados, necesidad de respuesta rápida o pacientes seleccionados para lavado terapéutico— aporta información y opciones de tratamiento que pueden ser decisivas; por ello, la selección del procedimiento debe basarse en la condición hemodinámica del paciente, la naturaleza y extensión de la contaminación, la disponibilidad tecnológica y la experiencia del equipo, siempre priorizando la seguridad, la corrección de coagulopatías, la comunicación con el paciente y la pronta conversión a cirugía abierta cuando el estado clínico lo exija, y recordando que la evidencia sugiere beneficios en subgrupos específicos pero también un riesgo aumentado de abscesos o fracaso terapéutico si el lavado se aplica de forma indiscriminada.