La frase que abre este artículo, mitad en francés, mitad en español, nos recuerda algo esencial: la peritonitis generalizada no es un término académico que se lea y se olvide; es una situación clínica que requiere atención inmediata y coordinada. Voy a contarte, con un tono cercano y claro, qué es exactamente, por qué es tan peligrosa, cómo se manifiesta, qué se hace en urgencias y qué pueden esperar los pacientes y sus familias. Quiero engancharte desde el principio porque, si llegas a reconocer una peritonitis en tu entorno, la rapidez y la claridad de las acciones pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte. En este viaje recorreremos desde las causas más frecuentes hasta los detalles del manejo quirúrgico y la importancia del abordaje integral, siempre con explicaciones sencillas y ejemplos prácticos que faciliten la comprensión.
¿Qué es la peritonitis generalizada?
La peritonitis generalizada es una inflamación grave del peritoneo, la membrana que recubre la cavidad abdominal y envuelve los órganos internos. Cuando hablamos de «generalizada» nos referimos a que el proceso inflamatorio no está limitado a un punto, sino que afecta amplias zonas del peritoneo, con el riesgo de que las toxinas y bacterias se diseminen por toda la cavidad abdominal. Esto provoca una respuesta inflamatoria sistémica que puede desencadenar fallo multiorgánico si no se actúa con rapidez.
Es importante entender que la peritonitis puede ser de origen infeccioso —por bacterias que salen del intestino o de una herida— o no infeccioso, como en una peritonitis química por contenido gástrico o biliar derramado. Sin embargo, en la práctica clínica la mayoría de las peritonitis generalizadas que amenazan la vida son de origen séptico, lo que subraya la necesidad de un manejo agresivo con antibióticos y, a menudo, cirugía.
Etiología y factores de riesgo
Las causas de peritonitis generalizada son variadas y pueden originarse en cualquier órgano intraabdominal. Entre las más frecuentes encontramos perforaciones intestinales por enfermedad diverticular, apendicitis perforada, úlceras pépticas complicadas, complicaciones postoperatorias como dehiscencia de sutura, y procesos biliares o pancreáticos que se complican. A esto se suman infecciones en pacientes inmunocomprometidos que pueden presentar una diseminación más rápida.
Los factores de riesgo aumentan la probabilidad de que una condición abdominal evolucione a peritonitis generalizada: edad avanzada, diabetes, uso de corticoides o inmunosupresores, enfermedad vascular crónica, cirugías abdominales previas y retraso en la atención médica. En mi experiencia, una persona joven y sana puede tolerar mejor un insulto abdominal, pero cualquier retraso en la identificación y el tratamiento puede convertir un problema manejable en una emergencia vital.
- Factores de riesgo importantes: edad avanzada, diabetes, inmunosupresión, cirugías previas, retraso diagnóstico, consumo crónico de antiinflamatorios.
- Causas más frecuentes: perforación intestinal, apendicitis complicada, diverticulitis perforada, úlcera péptica perforada.
- Causas menos frecuentes pero relevantes: peritonitis química por bilis o contenido gastrointestinal, infecciones postoperatorias graves, perforación traumática.
Tabla comparativa de causas y características
| Origen | Ejemplos | Características clínicas típicas |
|---|---|---|
| Intestinal | Perforación por diverticulitis, íleo obstructivo con necrosis, divertículo perforado | Inicio brusco de dolor abdominal intenso, abdomen rígido, signos de sepsis |
| Apéndice | Apendicitis perforada | Dolor abdominal migratorio que se generaliza, fiebre, leucocitosis marcada |
| Gástrico/duodenal | Úlcera péptica perforada | Dolor súbito y difuso, antecedente de dolor epigástrico, aire libre en radiografía |
| Biliar/Pancreático | Perforación de vesícula, pancreatitis necrotizante con infección | Dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, ictericia posible, parámetros inflamatorios elevados |
| Postoperatorio/traumático | Dehiscencia anastomótica, lesión iatrogénica | Fiebre, dolor creciente, drenaje purulento, deterioro hemodinámico |
Fisiopatología: cómo un problema local se convierte en una amenaza sistémica
Cuando el peritoneo se contamina con bacterias, contenido intestinal o sustancias químicas irritantes, se desencadena una cascada inflamatoria. Las células del peritoneo liberan mediadores proinflamatorios que aumentan la permeabilidad capilar y atraen leucocitos. A nivel local esto se manifiesta como dolor, contractura muscular y formación de exudado. Pero lo peligroso es que la inflamación local puede provocar una respuesta sistémica: liberación de citoquinas, vasodilatación, hipotensión, y finalmente disfunción orgánica.
En la peritonitis generalizada existe un equilibrio entre el foco infeccioso y la respuesta inmune del huésped. Si el foco no se controla —por ejemplo, si la perforación intestinal sigue vertiendo contenido fecal— la carga bacteriana y tóxica supera la capacidad de defensa y la persona entra en sepsis o shock séptico. En este contexto, los riñones, el hígado y los pulmones pueden fallar, y la coagulación puede alterarse con riesgo de coagulopatía intravascular diseminada.
Presentación clínica: señales que no debes ignorar
La presentación puede ser progresiva o fulminante. Algunas peritonitis se desarrollan en horas; otras, en días. Sin embargo, hay signos que deben alertar al paciente y al profesional: dolor abdominal intenso que no cede con analgésicos, abdomen rígido (a menudo descrito como “tabique”), fiebre alta o, en fases avanzadas, hipotermia, taquicardia, y signos de sepsis como confusión o oliguria. La clave es la combinación: dolor abdominal + signos sistémicos de infección.
Los síntomas iniciales pueden ser inespecíficos: náuseas, vómitos, distensión abdominal y falta de tránsito de gases. Con el tiempo aparece la defensa abdominal involuntaria, y el examen físico muestra dolor a la palpación, rebote (signo de irritación peritoneal) y ausencia de ruidos intestinales en casos severos. En ancianos y pacientes inmunocomprometidos los síntomas pueden ser atípicos o poco llamativos, por lo que hay que mantener alto el índice de sospecha.
- Síntomas habituales: dolor abdominal intenso, fiebre, náuseas y vómitos, distensión abdominal.
- Signos de alarma: abdomen rígido, signo de rebote positivo, taquicardia, hipotensión, confusión.
- Presentaciones atípicas: pacientes ancianos o inmunodeprimidos con síntomas leves pero con deterioro rápido.
Tabla de signos clínicos y su relevancia
| Signo | Descripción | Implicación clínica |
|---|---|---|
| Rigidez abdominal | Músculos del abdomen contracturados al tacto | Alta probabilidad de peritonitis; requiere evaluación urgente |
| Signo de rebote | Dolor aumentado al soltar la palpación | Indica irritación peritoneal |
| Taquicardia | Frecuencia cardíaca elevada | Sugerente de respuesta inflamatoria o hipovolemia |
| Fiebre o hipotermia | Temperatura anormal | Puede indicar infección avanzada; la hipotermia es signo de mal pronóstico |
| Oliguria | Disminución del volumen de orina | Sugerente de hipoperfusión renal; signo de sepsis grave |
Diagnóstico: qué pruebas se hacen y por qué
El diagnóstico parte de una historia clínica y un examen físico minuciosos. En urgencias, mientras se evalúa al paciente, se realizan pruebas complementarias: análisis de sangre con hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación, gasometría arterial, y hemocultivos antes de iniciar antibióticos cuando sea posible. La radiografía simple de abdomen en posición erguida puede mostrar aire libre subdiafragmático en casos de perforación; la tomografía computarizada (TAC) abdominal con contraste es la prueba de elección para identificar el foco, localizar perforaciones, detectar abscesos y valorar la extensión de la inflamación.
La ecografía puede ser útil en manos expertas para identificar líquido libre, abscesos o colecciones biliares, y es especialmente valiosa en pacientes inestables que no pueden ser trasladados a un TAC. Sin embargo, el TAC ofrece una visión más completa y suele definir la estrategia quirúrgica o el tratamiento percutáneo si procede.
- Pruebas de laboratorio: hemograma, lactato, gasometría, urea/creatinina, electrolitos, pruebas de coagulación.
- Imágenes: radiografía de abdomen erguido, ecografía abdominal, TAC con contraste.
- Muestras microbiológicas: hemocultivos y, cuando se logra, cultivo del líquido peritoneal o drenajes.
Tabla: pruebas y lo que aportan
| Prueba | Utilidad | Limitaciones |
|---|---|---|
| Hemograma | Leucocitosis o leucopenia, signos de respuesta inflamatoria | No específico |
| Lactato sérico | Indicador de hipoperfusión y sepsis; ayuda en pronóstico | No localiza el foco |
| TAC abdominal | Identifica perforaciones, abscesos, extensión de la inflamación | Necesita traslado y contraste en muchos casos |
| Ecografía | Detecta líquido libre y colecciones, útil en pacientes inestables | Operador-dependiente, puede ser limitada por gas intestinal |
| Hemocultivos | Permiten identificar patógenos sistémicos | Resultados demorados; no reemplaza la terapia empírica |
Tratamiento inicial: resucitación, antibióticos y preparación para la cirugía
La peritonitis generalizada es una urgencia médica y quirúrgica. El manejo inicial en urgencias se centra en estabilizar al paciente (ABCs: vía aérea, respiración, circulación), control del dolor y la movilización rápida de un equipo quirúrgico. La resucitación con líquidos isotónicos es fundamental para corregir la hipotensión y mejorar la perfusión. En muchos casos pueden requerirse vasopresores si la presión arterial no se corrige con fluidos.
La administración precoz de antibióticos de amplio espectro es esencial y debe iniciarse lo antes posible después de tomar hemocultivos, sin retrasos innecesarios. La elección del esquema antibiótico depende del posible foco y de la epidemiología local, pero típicamente se considera cubrir bacterias gramnegativas entéricas y anaerobios. Posteriormente, los resultados microbiológicos y la evolución clínica guiarán la deescalada o ajuste.
- Pasos inmediatos: estabilización hemodinámica, control del dolor, oxigenoterapia si se precisa.
- Antibióticos empíricos de amplio espectro, iniciados tan pronto como se obtienen cultivos.
- Monitoreo estricto: diuresis, signos vitales, lactato y gasometría si hay sospecha de sepsis.
Tabla de ejemplos de esquemas empíricos (orientativos)
| Situación clínica | Esquema empírico sugerido | Comentarios |
|---|---|---|
| Paciente no hospitalizado, sin riesgo de resistencia | piperacilina-tazobactam o ceftriaxona + metronidazol | Cubren gramnegativos y anaerobios; ajustar según cultura |
| Paciente hospitalizado o con riesgo de bacterias multirresistentes | carbapenémico (ej. meropenem) +/- cobertura de MRSA si se sospecha | Considerar epidemiología local y alergias |
| Paciente con alergia grave a betalactámicos | fluoroquinolona + metronidazol +/- vancomicina (según riesgo) | Evaluar riesgo/beneficio; consultar infectología |
Tratamiento quirúrgico: cuándo y cómo intervenir
Si la peritonitis tiene un foco quirúrgico identificable —por ejemplo, una perforación intestinal— la cirugía es casi siempre necesaria y debe realizarse con prontitud. El objetivo quirúrgico es controlar el foco: reparar la perforación, resecar tejido necrótico, drenar abscesos y lavar la cavidad abdominal si procede. La técnica dependerá de la causa, la extensión de la infección y el estado general del paciente: desde una sutura simple de una perforación hasta resecciones con ostomía en casos severos.
En algunas situaciones seleccionadas, como abscesos localizados, puede considerarse drenaje percutáneo guiado por imagen como alternativa o complemento a la cirugía abierta. No obstante, en peritonitis generalizada con contaminación extensa, la laparotomía y el lavado peritoneal suelen ser necesarios. El manejo posoperatorio incluye soporte intensivo, control del dolor, nutrición temprana y cuidado de la sutura o estoma.
- Indicaciones de intervención urgente: perforación con contaminación libre, anastomosis dehiscente, apendicitis perforada con peritonitis generalizada.
- Técnicas quirúrgicas: sutura de perforación, resección intestinal con o sin ostomía, drenaje de abscesos, lavado peritoneal.
- Alternativas o complementos: drenaje percutáneo de colecciones cuando esté indicado y sea factible.
Consideraciones perioperatorias
La decisión de operar implica valorar el riesgo quirúrgico y la posibilidad de estabilizar primero al paciente. En pacientes inestables, a veces se realiza una intervención rápida y limitada (control del foco) seguida de cuidados intensivos antes de procedimientos definitivos. La comunicación entre cirujano, anestesiólogo e intensivista es clave para optimizar el resultado.
Complicaciones y pronóstico
Las complicaciones son múltiples y pueden suceder en distintos momentos: fallo renal agudo por hipoperfusión, insuficiencia respiratoria por síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, infecciones nosocomiales, dehiscencia de suturas o estomas, y tromboembolismo. La mortalidad depende de la edad, comorbilidades, tiempo hasta el tratamiento, extensión de la peritonitis y la rapidez de control del foco. Con tratamiento temprano y adecuado, muchos pacientes se recuperan; sin embargo, en casos con sepsis avanzada y fallo multiorgánico, el pronóstico puede ser desfavorable.
La rehabilitación y el seguimiento son esenciales. Problemas como adherencias abdominales y dolor crónico pueden aparecer a largo plazo, así como la necesidad de manejo nutricional si hubo pérdida intestinal significativa. Por eso, el alta requiere planificación multidisciplinaria para asegurar una recuperación lo más completa posible.
| Complicación | Momento | Consecuencia clínica |
|---|---|---|
| Shock séptico | Inmediato/temprano | Alta mortalidad si no se corrige prontamente |
| Fallo renal agudo | Temprano/medio | Puede requerir diálisis; empeora pronóstico |
| Abscesos intraabdominales | Subagudo | Necesitan drenaje y prolongación de antibióticos |
| Adherencias | Tardío | Dolor crónico o síndrome de intestino obstructivo |
Prevención y medidas en la comunidad
Prevenir la peritonitis generalizada implica abordar sus causas más comunes: un manejo adecuado y rápido de procesos abdominales agudos (apendicitis, diverticulitis), seguimiento de pacientes postoperatorios, educación sobre cuidado de heridas y evitar el retraso en la consulta médica ante dolor abdominal intenso. En pacientes con enfermedades crónicas, el control de factores de riesgo y la vacunación cuando corresponda (p. ej., en ciertas situaciones inmunosupresoras) pueden reducir complicaciones.
Además, en la comunidad hay que difundir señales de alarma: dolor abdominal severo, fiebre y alteración del estado general deben motivar evaluación urgente. La formación del personal de atención primaria en la sospecha precoz, y protocolos claros de derivación hacia servicios de urgencias, mejoran los resultados.
- Educación del paciente sobre signos de alarma y adherencia al tratamiento de enfermedades abdominales crónicas.
- Manejo adecuado de heridas y seguimiento postoperatorio para detectar infecciones tempranas.
- Protocolos de derivación desde atención primaria a urgencias.
La importancia del trabajo en equipo y de sistemas de atención efectivos
La peritonitis generalizada no se trata solo con bisturí y antibióticos; requiere coordinación entre urgencias, cirugía, anestesiología, cuidados intensivos, infectología, radiología intervencionista y equipos de enfermería. Un sistema de atención que facilite la comunicación y el traslado rápido del paciente puede reducir el tiempo hasta el control del foco y mejorar la supervivencia. Además, los protocolos estandarizados para manejo inicial y la disponibilidad de camas de cuidados intensivos son factores críticos.
En hospitales con equipos multidisciplinarios activos, la toma de decisiones suele ser más rápida y basada en evidencia, lo que reduce la variabilidad en la atención y mejora los resultados. Por eso, invertir en formación y en sistemas de derivación y respuesta rápida es clave para enfrentar emergencias abdominales graves.
Casos clínicos ilustrativos
Relataré dos casos breves para que se vea cómo puede diferir la presentación y el manejo. Caso 1: Un hombre de 45 años con dolor abdominal súbito tras cuadro de estreñimiento severo. Llega con dolor intenso, fiebre y abdomen rígido; radiografía muestra aire libre subdiafragmático. Se realiza laparotomía donde se encuentra perforación de colon por diverticulitis. Se reseca segmento y se realiza colostomía temporal; tratamiento antibiótico prolongado y recuperación favorable. Caso 2: Una mujer mayor, diabética, con dolor abdominal insidioso y malestar general. Presenta taquicardia y confusión, pero el abdomen no está tan doloroso al inicio; el TAC muestra absceso y peritonitis. Requiere drenaje quirúrgico, soporte en UCI por fallo multiorgánico y una estancia prolongada; se recupera, pero con secuelas funcionales. Estos ejemplos subrayan que la hora de presentación y el estado basal del paciente influyen en el curso y en la necesidad de recursos.
Recomendaciones prácticas para profesionales y para pacientes
Para profesionales: mantén un alto índice de sospecha ante dolor abdominal y signos sistémicos, realiza una evaluación rápida con pruebas imprescindibles, estabiliza antes de la cirugía cuando sea posible, inicia antibióticos empíricos tras obtener cultivos, y coordina con el equipo quirúrgico y de cuidados intensivos. Documenta claramente la evolución y las decisiones, y revisa los esquemas antibióticos según resultados microbiológicos.
Para pacientes y familiares: no subestimen un dolor abdominal intenso o persistente; busquen atención médica precoz. Si hay antecedentes de cirugías abdominales, enfermedades crónicas o consumo de inmunosupresores, informen al personal sanitario. En el postoperatorio, sigan las indicaciones de cuidado de heridas y control de signos de infección. La comunicación abierta con el equipo de salud facilita decisiones compartidas y mejora la experiencia del paciente.
- Para profesionales: protocolos claros, toma temprana de cultivos, antibióticos empíricos y coordinación multidisciplinaria.
- Para pacientes: acudir ante dolor abdominal severo, cumplir controles postoperatorios y comunicar comorbilidades.
Consideraciones éticas y comunicación con la familia
Las decisiones en el manejo de una peritonitis generalizada pueden implicar intervenciones agresivas y la posibilidad de resultados adversos. Es fundamental una comunicación franca y compasiva con el paciente y su familia, explicando opciones terapéuticas, riesgos y posibles resultados a corto y largo plazo. En situaciones de incertidumbre o riesgo vital, la participación del paciente o de sus representantes en la toma de decisiones, respetando sus valores y deseos, es elemento esencial de la ética médica.
En contextos donde la probabilidad de supervivencia es baja o donde las intervenciones invasivas podrían significar prolongar el sufrimiento, se requiere discusión sobre límites del tratamiento y cuidados paliativos. Estas conversaciones difíciles deben realizarse con sensibilidad, claridad y documentación adecuada.
Investigación y avances recientes
La investigación en peritonitis se centra en optimizar estrategias de diagnóstico precoz, terapias antimicrobianas más eficaces y personalizadas, técnicas quirúrgicas menos invasivas y medidas de soporte que reduzcan la morbilidad. Hay avances en métodos de diagnóstico por imagen y biomarcadores (como el uso de procalcitonina) que ayudan a definir la gravedad y orientar la duración de antibióticos. También se estudian técnicas de lavado peritoneal intraoperatorio y estrategias de cuidado perioperatorio que mejoren la recuperación.
La colaboración entre centros y registros clínicos grandes permite identificar prácticas que se asocian con mejores resultados y reducir la variabilidad en el manejo. Además, la investigación en microbiología hospitalaria aporta información sobre patrones de resistencias y orienta políticas de antibioterapia empírica y de esterilización ambiental.
Recursos y referencias sugeridas
A continuación incluyo una tabla con recursos de utilidad orientativa para profesionales y para pacientes, así como áreas donde buscar guías actualizadas. Estas referencias son una guía de orientación y no sustituyen la consulta de protocolos locales ni de especialistas.
| Recurso | Utilidad |
|---|---|
| Guías de sociedades de cirugía y sepsis | Protocolos de manejo, recomendaciones de antibioterapia y cuidados perioperatorios |
| Manuales de urgencias y cuidados intensivos | Soporte hemodinámico, manejo del shock séptico y monitoreo avanzado |
| Centros de referencia y unidades de cirugía abdominal | Casos complejos y opciones de manejo avanzado (p. ej. cirugía mínimamente invasiva, radiología intervencionista) |
| Programas de educación para pacientes | Información sobre signos de alarma, cuidado postoperatorio y prevención |
Conclusión
La peritonitis generalizada es una emergencia vital que demanda reconocimiento precoz, resucitación adecuada, antibióticos de amplio espectro y, en la mayoría de los casos, control quirúrgico del foco infeccioso; su pronóstico depende en gran medida del tiempo hasta la intervención, del estado previo del paciente y de la coordinación del equipo de salud, por lo que la educación comunitaria, la formación de profesionales y sistemas de respuesta rápida son pilares esenciales para reducir la mortalidad y las secuelas asociadas.
